TRANSKRYPCJA NZJ, planowanie rodziny, ciąża i karmienie piersią | #20

Nieswoiste Zapalenie Jelit (NZJ), planowanie rodziny, ciąża i karmienie piersią.

Jakie jest ryzyko, że dziecko odziedziczy nieswoiste zapalenie jelita po którymś z rodziców? Jaki wpływ mają leki na płodność mężczyzn i kobiet? Kiedy jest najlepszy czas dla kobiety z NZJ na zajście w ciążę – w remisji, czy w zaostrzeniu, i jaki jest wpływ ciąży na przebieg choroby? Jakie leki mogą zażywać pacjentki w trakcie ciąży i po porodzie oraz karmiąc piersią. Na te i wiele innych pytań odpowie gastrolog Pani Doktor Magdalena Kaniewska.

Niezmiennie zachęcamy Słuchaczy do współtworzenia naszego podcastu. Przesyłajcie swoje uwagi, sugestie czy zamawiajcie materiały informacyjne na temat IBD podcast do gabinetów lekarskich czy poradni specjalistycznych. Ten adres jest dla Was: IBDpodcast@takeda.com

 

Jacek Hołub:
Dzień dobry państwu. Zapraszam państwa do wysłuchania rozmowy o nieswoistych chorobach zapalnych jelit i planowaniu rodziny. Porozmawiamy o tym jakie jest ryzyko, że dziecko odziedziczy wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna po którymś z rodziców. Poruszymy temat wpływu zażywanych leków na płodność mężczyzn i kobiet a także operacji jelit na zaburzenia płodności. Zapytam kiedy jest najlepszy czas dla kobiety z nieswoistym zapaleniem jelit na zajście w ciążę w remisji czy w zaostrzeniu? Jaki jest wpływ ciąży na przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub chorobę Leśniewskiego-Crohna. Ale to nie wszystko. Nasza ekspertka odpowie nam także na pytanie jakie leki mogą zażywać pacjentki w trakcie ciąży i po porodzie karmiąc piersią. A naszym gościem jest znana z poprzedniej audycji webinaru o seksualności Pani dr Magdalena Kaniewska specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i gastroenterologii. Pani doktor zawodowo związana jest z Kliniką Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Oddziałem Leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Ja zaś nazywam się Jacek Hołub. Uprzedzam tylko, że odpowiedzi na pytania o środki antykoncepcyjne znajdą Państwo we wcześniejszym podcaście noszącym tytuł: „Seks i nieswoiste choroby zapalne jelit w oczach gastrologa”. Miło mi panią gościć pani doktor.

Magdalena Kaniewska:
Dzień dobry. Bardzo dziękuję za zaproszenie i mam nadzieję, że dzisiejszy podcast również okaże się w jakiś sposób dla państwa pomocny w podejmowaniu decyzji o planowaniu rodziny i rodzeniu dzieci.

Jacek Hołub:
A więc zaczynamy. Pani doktor ile zna pani przykładów kobiet z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, które dobrze przeszły przez okres ciąży i urodziły zdrowe dziecko.

Magdalena Kaniewska:
Niestety takich statystyk nie prowadzimy. Natomiast znając moje pacjentki otrzymując co chwilę zdjęcie nowego dzidziusia urodzonego przez nie, mogę podać optymistycznie, że większość pacjentek na szczęście dobrze przechodzi ciążę i rodzi zdrowe dzieci. Natomiast te nieliczne poronienia, które były wśród pacjentek które prowadzimy w naszej klinice, niestety zdarzały się wtedy kiedy pacjentka odstawiała leki, które przyjmowała do tej pory w sposób ciągły i dochodziło do zaostrzenia objawów choroby. I niestety do poronienia. Natomiast są to bardzo rzadkie przykłady tak naprawdę więc większość kobiet leczonych prawidłowo będących w remisji rodzi zdrowe dzieci i później właśnie przesyła nam piękne zdjęcia.

Jacek Hołub:
Bardzo dobra wiadomość. Teraz przejdziemy do statystyk. Pani doktor jakie jest ryzyko, że dziecko odziedziczy wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna po którymś z rodziców lub po rodzicach bo przecież zdarzają się związki, w których zarówno kobieta jak i mężczyzna chorują na nieswoiste zapalenie jelit.

Magdalena Kaniewska:
Dodatni wywiad rodzinny jest ważnym czynnikiem ryzyka zachorowania na chorobę zapalną jelit w ciągu całego życia. I tutaj statystyki mówią, że od 5 nawet do 22 i pół procent pacjentów z niesamowitym zapaleniem jelit ma również innego członka rodziny, który choruje na chorobę zapalną jelit. Jeżeli chodzi o ogólne ryzyko zachorowania dla dzieci, które mają jednego z rodziców z chorobą zapalną jelit jest ono od 2 do 13 razy wyższe niż w populacji ogólnej. Natomiast w przypadku dzieci wśród których oboje rodzice mają nieswoistą chorobę zapalną jelit tutaj to ryzyko wystąpienia choroby w ciągu życia przekracza już niestety nawet 30 proc. Względne ryzyko dla rodzeństwa pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest od 13 do 36 razy wyższe niż w populacji ogólnej a dla rodzeństwa pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego względne ryzyko jest od 7 do 17 razy wyższe w porównaniu z populacją ogólną.

Jacek Hołub:
Czy leki przyjmowane przez pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit mają jakiś wpływ na płodność mężczyzn i kobiet?

Magdalena Kaniewska:
Tak i tutaj chciałabym powiedzieć o kilku lekach. Jeżeli chodzi o sulfasalazynę tutaj ona wpływa na płodność u mężczyzn ale nie u kobiet. Na szczęście u mężczyzn ma ona odwracalny wpływ na liczbę, ruchliwość i morfologię plemników. Dlatego też mężczyźni, którzy planują ojcostwo powinni na co najmniej trzy miesiące przed planowanym zapłodnieniem zaprzestać przyjmowania sulfasalazny a leczenie można kontynuować z użyciem preparatów mesalazyny, które nie wpływają na płodność. Jeżeli chodzi o tiopurynę tutaj nie ma konieczności przerywania leczenia azatiopryną, 6-merkaptopuryną. Można ewentualnie rozważyć ich odstawienie na trzy miesiące przed planowanym zapłodnieniem. Metotreksat może spowodować obniżoną liczbę plemników z tego powodu oraz z racji potencjalnej możliwości wystąpienia wad wrodzonych u płodu zaleca się aby do zapłodnienia doszło nie wcześniej niż trzy do sześciu miesięcy od zakończenia leczenia metotryksatem. My raczej stosujemy tę granicę sześciu miesięcy. W przypadku stosowania mykofenolanu mofetylu okres ten powinien wynosić co najmniej sześć tygodni. Jeżeli chodzi o leki anty-TNF tutaj one właściwie nie mają wpływu na płodność u mężczyzn. Natomiast jeżeli chodzi o płodność u kobiet to leki takie jak sulfasalazyna, glukokortykosteroidy, azatiopryna nie wpływają na płodność u kobiet. Natomiast metotreksat nie powinien być przyjmowany przez kobiety w wieku rozrodczym. Jest to lek, który powoduje powstawanie wad wrodzonych płodu. Także kobiety, które są leczone tym lekiem powinny stosować skuteczną hormonalną antykoncepcję albo też zachować całkowitą wstrzemięźliwość seksualną. I leczenie metotryksatem należy zaprzestać co najmniej na 3 do 6 miesięcy przed planowaną ciążą. Podobnie wygląda sytuacja u mężczyzn jeśli chodzi o mykofenolan mofetylu tutaj przyjmowanie kobiety powinny zaniechać na 6 tygodni przed planowaną ciążą.

Jacek Hołub:
Dlaczego pacjentki i pacjenci w trakcie terapii biologicznej lub badań klinicznych powinni stosować środki antykoncepcyjne?

Magdalena Kaniewska:
Powodów jest kilka. Tak naprawdę nie mamy dowodów aby stosowanie leków biologicznych miało jakiś niekorzystny wpływ na płodność ludzką ale według zaleceń producenta w trakcie terapii lekami anty TNF alfa. Kobiety powinny stosować skuteczną antykoncepcję z uwagi na brak wystarczających danych dotyczących działania tych leków na płód. Podobnie sytuacja wygląda jeżeli chodzi o badania kliniczne. Ponieważ w badaniach klinicznych stosujemy leki często będące dopiero we wczesnej fazie badania gdzie nie mamy określonych skutków ani na płodność ani wpływu na płód później w związku z czym zawsze w zaleceniach i właściwie każdy pacjent, który wyraża zgodę na wejście do badania klinicznego od razu wyraża zgodę na stosowanie antykoncepcji. Coraz częściej jest to taka podwójna antykoncepcja po to aby być pewnym, że na pewno ta kobieta nie zajdzie w ciążę w trakcie badania.

Jacek Hołub:
Czy można określić w jakiś sposób, jak długo po zakończeniu terapii biologicznej lub badań klinicznych pacjent lub pacjentka mogą się starać o dziecko?

Magdalena Kaniewska:
Jeśli chodzi o Polskę to tutaj właściwie jesteśmy zobligowani troszeczkę do programu lekowego, w którym podajemy leki biologiczne. I producenci jasno określają jakby czas, który powinien być osiągnięty od zakończenia leczenia biologicznego do ewentualnego zajścia w ciążę. Jeśli chodzi o infliximab mamy tutaj w okresie do sześciu miesięcy od zastosowania ostatniej dawki leku. Jeśli chodzi o adalimumab to pięć miesięcy, ustekinumab to jest minimum 15 tygodni po zastosowaniu ostatniej dawki leku w przypadku wedolizumabu jest to co najmniej 18 tygodni po zastosowaniu ostatniej dawki leku.

Jacek Hołub:
Pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit często są poddawani zabiegom chirurgicznym czy operacje jelit mogą mieć wpływ na zaburzenie płodności?

Magdalena Kaniewska:
Tak naprawdę to jak dotąd jest dostępnych niewiele danych dotyczących wpływu resekcji jelita grubego albo odcinkowej resekcji jelita grubego na płodność u mężczyzn i kobiet. Złotym standardem jest proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika J-pouch i w niektórych przypadkach stosuje się zespolenie jelitowo odbytnicze bądź ileostomie. I tak naprawdę mamy wyniki badań, które mówią, że wskaźnik niepłodności u pacjentów leczonych internistycznie wynosił ok. 14 proc. a wskaźnik niepłodności np. poroktokolektomii wynosił 48 proc.. W badaniach pojawiają się też dane gdzie prawie połowa pacjentek, które próbują zajść w ciążę po proktokolektomii nie będzie w stanie tego zrobić w ciągu dwunastu miesięcy po operacji. Wynika to najprawdopodobniej ze zmian anatomicznych i bliznowacenia jajowodów po rozległym preparowaniu miednicy. Te zmiany są spowodowane takim głębokim rozwarstwieniem miednicy i podobne problemy z płodnością udokumentowano w przypadku całkowitej proktokolektomii z ilektomią  końcową. Najnowsze prace sugerują, że być może stosowanie metod laparoskopowych polepszy te wskaźniki ale niestety jeszcze nie ma takich końcowych wyników tych badań. Natomiast jeżeli chodzi o zastosowanie zespolenia jelitowo- odbytniczego tutaj wydaje się, że z tego względu że nie obejmują one rozległego rozwarstwienia miednicy więc teoretycznie powinno być mniejsze ryzyko niepłodności. Ale tutaj musimy brać pod uwagę, że takiej operacji mogą być poddani tylko pacjenci z prawidłowym napięciem zwieraczy odbytu bez ciężkiej choroby krocza lub odbytnicy oraz bez objawów dysplazji bądź raka. I to co jest ważne myślę, że trzeba powiedzieć też to, że pacjenci, pacjentki szczególnie z nieswoistym zapaleniem jelit mogą mieć zmniejszoną płodność w porównaniu z ich odpowiednikami spowodowane samą ciężką chorobą albo w wyniku tej przebytej operacji.

Jacek Hołub:
Który czas jest lepszy dla pacjentki z nieswoistym zapaleniem jelita na zajście w ciążę remisja czy zaostrzenie.

Magdalena Kaniewska:
Oczywiście, że remisja. Zaostrzenie choroby w momencie zapłodnienia ma niekorzystny wpływ na ciążę i jest związane z wyższym ryzykiem komplikacji. W czasie zaostrzenia jeżeli chodzi o chorobę Leśniowskiego-Crohna ryzyko poronienia może wzrosnąć nawet do 35 proc.. Zwiększone jest także wtedy ryzyko przedwczesnego porodu i niskiej masy urodzeniowej dziecka. Szczególnie jeżeli chodzi o chorobę Leśniowskiego-Crohna zlokalizowaną w okolicy krętniczo-kątniczej może być ona powodem niskiej masy urodzeniowej dziecka. Wyniki pokazują, że gdy do zapłodnienia dojdzie w fazie remisji lub gdy nasilenie objawów jest niewielkie ciąża przebiega prawidłowo bez większego ryzyka powikłań. Dlatego też w miarę możliwości zaostrzenie choroby powinno być leczone przed zajściem w ciążę a ciąża powinna być planowana w okresie gdy choroba jest nieaktywna  bądź objawy zapalne są niewielkie.

Jacek Hołub:
Czy poczęcie dziecka w fazie zaostrzenia stanowi jakieś ryzyko dla ciąży?

Magdalena Kaniewska:
Poczęcie w czasie aktywnej choroby zwiększa ryzyko długotrwałej aktywności choroby w trakcie ciąży. U kobiet ciężarnych przebieg pierwszego rzutu choroby może być cięższy niż u pacjentów niebędących w ciąży. Pierwszy atak choroby w ciąży zwiększa też ryzyko przedwczesnych porodów i niskiej masy urodzeniowej dziecka jednak z drugiej strony większość przedwczesnych porodów zdarza się po 35 tygodniu ciąży co na szczęście dobrze rokuje dla dziecka. Nie ma doniesień aby zaostrzenie choroby zwiększało ryzyko wystąpienia wad wrodzonych lub śmiertelności okołoporodowej i choroby zapalne jelit nie są związane z wystąpieniem takich powikłań ciąży jak nadciśnienie tętnicze czy też białkomocz.

Jacek Hołub:
Pani doktor. Jaki jest wpływ ciąży na przebieg wrzodziejącego zapalenie jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna. Czy ciąża może wywołać zaostrzenie lub pogorszenie się stanu zdrowia pacjentki?

Magdalena Kaniewska:
Tutaj oczywiście wszystko zależy od czasu koncepcji jaka w tym momencie była aktywność choroby. Jeśli mówimy o wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i jeżeli do zapłodnienia doszło w fazie remisji, to u 70 do 80 proc. kobiet remisja może trwać do końca ciąży. Częstość nawrotów choroby u kobiet w ciąży nie wzrasta. Utrzymuje się na podobnym poziomie jak u kobiet niebędących w ciąży. Nawroty mogą być łagodne i dobrze odpowiadają na leczenie farmakologiczne. Nawrót choroby po połogu wydaje się zależeć od aktywności choroby przed porodem. Zaostrzenie choroby w czasie koncepcji wiąże się oczywiście z gorszym rokowaniem. U 24 proc. pacjentek, które zaszły w ciążę w okresie zaostrzenia choroba jest aktywna przez cały okres ciąży. U reszty udaje się ją opanować. Natomiast u pacjentek z wytworzonym zbiornikiem kałowym ciąża przebiega bez większych komplikacji. Natomiast u ok. 20 proc. tych pacjentek w trzecim trymestrze ciąży może dojść do zaburzenia funkcji zbiornika kałowego ale najczęściej mija to po połogu. 

Jacek Hołub:
A jak sytuacja wygląda w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna?

Magdalena Kaniewska:
Tutaj tak naprawdę wyniki mamy podobne w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Jeśli do poczęcia dojdzie w czasie remisji choroby to ta remisja może być utrzymana u ponad 70 proc. pacjentek. Niekiedy podczas ciąży dochodzi do poprawy stanu klinicznego. Nawroty jeśli się pojawiają częściej występują w pierwszym trymestrze ciąży i podczas połogu. Natomiast jeśli poczęcie nastąpi w czasie zaostrzenia choroby tutaj właściwie u jednej trzeciej kobiet obserwujemy poprawę, u jednej trzeciej pacjentek może dojść do pogorszenia. Natomiast u jednej trzeciej pacjentek aktywność choroby pozostaje bez zmian. Należy także pamiętać, że pogorszenie stanu zdrowia związane z chorobą zapalną jelit występujące w jednej ciąży wcale nie warunkuje takiego samego przebiegu w przypadkach kolejnych ciąż.

Jacek Hołub:
Jakie badania diagnostyczne powinny wykonywać kobiety z chorobami zapalnym jelit przygotowując się do zajścia w ciążę i w czasie ciąży? 

Magdalena Kaniewska:
Tutaj tak naprawdę o tych badaniach, które są wykonywane decyduje ginekolog. Ponieważ podstawowe badania są takie same u pacjentek z chorobą zapalną jelit jak i u pacjentek bez choroby zapalnej jelit. Natomiast ocena aktywności choroby w czasie ciąży powinna być bardziej oparta na objawach klinicznych niż wskaźnikach morfologicznych krwi czy parametrach biochemicznych. Trzeba pamiętać, że podczas ciąży spada poziom hemoglobiny i albumin, wzrasta odczyn Biernackiego. Dlatego też aktywność choroby można monitorować przez obserwację poziomu białka ceroaktywnego czyli CRP lecz ciąża może spowodować jego umiarkowany wzrost. Do oceny natężenia stanu zapalnego wydaje się, że najlepszą jest oznaczenie kalprotektyny. Jest to badanie nieinwazyjne oznaczane w kale. Nasi pacjenci są już przyzwyczajeni także wydaje mi się, że jest to najbardziej obiektywna i najbardziej bezpieczna ocena stanu klinicznego w trakcie ciąży.

Jacek Hołub:
Czy USG brzucha kobiety jest bezpieczne dla dziecka?

Magdalena Kaniewska:
Tak. Badanie ultrasonograficzne brzucha nie szkodzą ani matce ani dziecku, natomiast mogą dostarczyć ważnych informacji o aktywności zaawansowaniu choroby. Są też standardową metodą oceny przebiegu ciąży i rozwoju płodu. Natomiast badania z użyciem promieniowania rentgenowskiego są w ciąży przeciwwskazane. Mogą być wykonywane tylko w stanach nagłych takich jak podejrzenie niedrożności bądź też ostre rozdęcie okrężnicy kiedy korzyści z badania są większe niż potencjalne ryzyko dla płodu związane z naświetlaniem promieniami rentgena. Należy podkreślić, że te nowoczesne aparaty rentgenowskie mają dużą czułość i dawki promieniowania są już niewielkie więc ryzyko dla płodu jest mniejsze niż kiedyś przy starych aparatach. Natomiast tomografia komputerowa jest również badaniem rentgenowskim a dawki promieniowania, na które narażony jest płód są stosunkowo wysokie. Takim badaniem, które wydaje się przynoszącym małe zagrożenie dla rozwoju płodu jest użycie rezonansu magnetycznego. Jest on wręcz zalecany jako badanie dodatkowe bądź też zastępujące badanie rentgenowskie. 

Jacek Hołub:
Czy pacjentki z chorobami zapalnym jelit w ciąży mogą się poddawać kolonoskopii, która chyba najbardziej kojarzy się z naszymi chorobami?

Magdalena Kaniewska:
I tutaj odpowiedź na to pytanie jest trudna. Ponieważ w ciąży ogólnie staramy się jak najmniej badań mimo wszystko endoskopowych robić ale wydaje się, że one są stosunkowo bezpieczne. Wykonanie badań endoskopowych nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu czy z wadami wrodzonymi u dziecka. Natomiast u wielu pacjentek badania te mogą być wystarczające do postawienia diagnozy jeżeli pierwsze objawy pojawiły się w trakcie ciąży. Kolonoskopia może być wykorzystywana ale tylko wtedy gdy inne badania diagnostyczne są niewystarczające dla postawienia rozpoznania. Jeżeli natomiast myślimy o wykonaniu kolonoskopii w znieczuleniu ogólnym to tutaj do sedacji bezpieczniejszy wydaje się midazolam niż diazepam. Ale w miarę możliwości należy ich unikać w pierwszym trymestrze ciąży. Głównym celem stosowania tych leków jest ich działanie uspokajające i przeciwlękowe. Innym lekiem, który może być użyty do znieczulenia podczas badań endoskopowych jest propofol. Należy on do kategorii B jeśli chodzi o ciążę. Badania z użyciem Propofolu w czasie cięć cesarskich wykazały, że jest on bezpieczny i nie ma szkodliwego wpływu na noworodka. Natomiast również nie jest zalecane używanie go w pierwszym trymestrze ze względu na brak badań potwierdzających jego bezpieczeństwo w tym okresie ciąży. Natomiast leki holinolityczne, które znoszą stany skurczowe w obrębie przewodu pokarmowego nie powinny być stosowane w trakcie ciąży ponieważ mogą wywołać depresję oddychania u płodu. No chyba, że korzyści z ich zastosowania są większe niż potencjalne ryzyko. 

Jacek Hołub:
Czy pacjentki z chorobami zapalnymi jelit po zajściu w ciążę powinny zmienić przyjmowane leki? 

Magdalena Kaniewska:
Nie. I tutaj właśnie jest to to, z czym często walczymy z ginekologami. Akurat ginekolodzy w naszym szpitalu już przyzwyczaili się do tego, że pacjentce absolutnie nie można odstawiać leków, które przyjmuje. I tak jak mówiłam na początku naszej audycji, wygląda to tak, że te źle zakończone ciąże najczęściej wiązały się jednak z brakiem przyjmowania leków, które pacjentka do tej pory przyjmowała. Natomiast uważa się, że ogólnie narażenie płodu na większość leków stosowanych przez matkę w trakcie ciąży z powodu choroby zapalnej jelit stanowi niskie ryzyko dla dziecka, z wyjątkiem oczywiście metotreksatu i talidomidu. Jeżeli chodzi o pacjentki, które przyjmują sulfosalazynę tutaj zaleca się suplementację kwasem foliowym do dwóch miligramów na dobę. Ponieważ ten lek zaburza wchłanianie naturalnych folianów. Sulfasalazyna  natomiast w trakcie ciąży może być zastąpiona przez mesalazynę, która nie wpływa na proces wchłaniania kwasu foliowego i wtedy należy go przyjmować w dawce 400 mikrogramów dziennie. Zapobiega to powstawaniu wad cewy nerwowej m.in. bezmózgowia, rozszczepu kręgosłupa, przepuklin oponowo – rdzeniowych. Zapobiega wadom układu krążenia i rozszczepowi podniebienia. I jeżeli chodzi o mesalazynę tutaj należy pamiętać, że nie należy przekraczać w ciąży dawki 3 gramów na dobę z uwagi na ryzyko niekorzystnego działania tego leku na nerki płodu. Jeżeli chodzi o wyniki badań nad zastosowaniem glukokortykosteriodów w ciąży wskazują one na nieznaczny wzrost ryzyka wystąpienia rozszczepu wargi lub podniebienia. Natomiast nie mają wpływu na niską masę urodzeniową i niski wiek biologiczny dziecka. Należy jednak pamiętać, że zaostrzenie choroby może mieć bardziej niekorzystny wpływ na dziecko niż stosowanie glukokortykosteroidów dlatego często musimy się posiłkować w trakcie ciąży są to leki, które rzeczywiście w ciąży jeżeli wystąpi zaostrzenie, wprowadzamy. Jeśli chodzi o tę formę glukokortykosteridów, które mają działanie w jelicie grubym głównie czyli budezonid. Należy tutaj zachować ostrożność z uwagi na ograniczone dane na temat jego bezpieczeństwa podczas ciąży i karmienia piersią. Natomiast obserwacje, które są dostępne nie wykazują niekorzystnego działania na płód i noworodka. Teoretycznie ryzyko związane z zastosowaniem budezonidu jest niewielkie ponieważ substancja ta szybko metabolizowana jest w wątrobie. I jej niewielka ilość przenika do krążenia matczyno – płodowego oraz do mleka matki. I tak samo jeżeli chodzi o nową formę budezonidu czyli budezonid MMX czyli specjalny system budezonidu, który działa głównie w jelicie grubym i u kobiet chorujących na wrzodziejące zapalenia jelita grubego, które mają ograniczoną chorobę do lewej części okrężnicy budezonid powinien być podawany w postaci wlewek lub pianki i wtedy jest to właściwie lek z wyboru. Trzeba pamiętać również o tym, że glukokortykosteroidy przechodzą przez łożysko. Ich poziom we krwi płodu zależy od wielu czynników iteoretycznie duże dawki glukokortykosteridów przyjmowane w ostatnim okresie ciąży mogą spowodować obniżenie produkcji tych hormonów przez nadnercza płodu. Niski poziom kortyzolu we krwi noworodka objawia się u dziecka apatią i jego małą aktywnością. Dlatego też dzieci, które są urodzone przez matki, które przyjmują przed porodem duże dawki glukokortykosteroidów powinny być bardzo dokładnie monitorowane przez neonatologa. Jeśli zachodzi taka potrzeba dziecko może otrzymać uzupełniające dawki kortyzolu do czasu aż jego nadnercza będą w stanie wyprodukować dostateczne ilości hormonu. Natomiast należy pamiętać i podkreślić, że leczenie steroidami nie powinno zostać przerwane nagle a dawki tych leków muszą być stopniowo zmniejszane co pozwala nadnerczom chorego na podjęcie syntezy hormonów.

Jacek Hołub:
Pacjentki zadają również wiele pytań dotyczących tiopuryn, czy są one bezpieczne?

Magdalena Kaniewska:
Tak naprawdę tak. My zawsze mówimy, że jeżeli pacjentka przed ciążą jest długo leczona tiuporynami czy azatiopryną czy 6 merkaptopuryną, nie powinna absolutnie tych leków odstawać. Jeżeli chodzi o ekspozycję płodu na tiopurynę nie jest ona związana ze zwiększonym ryzykiem infekcji później w pierwszym roku życia dziecka. I wiele ostatnich badań kohortowych wykazało, że stosowanie tiopuryn w czasie ciąży nie wpływa na ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy urodzeniowej dziecka. Takie długoterminowe badania kontrolne trwające już 3, 4 lata pokazują, że potomstwo narażone na tiopuryny w czasie ciąży miało prawidłowy rozwój umysłowy i fizyczny i nie zwiększyło się ryzyko infekcji w dzieciństwie.

Jacek Hołub:
Jest jednak lek, który kobieta z chorobą zapalną jelit powinna odstawić w czasie ciąży oczywiście w porozumieniu z lekarzem. O jakim leku mówimy?

Magdalena Kaniewska:
Jest to oczywiście metotreksat. Jest to lek, który niestety powoduje wady wrodzone i tak jak mówiłam nie powinien być on stosowany w ciąży. Płody narażone na metotreksat mogą mieć wady centralnego układu nerwowego, kończyn czy twarzoczaszki. I kobiety, które przyjmują ten lek powinny stosować skuteczną antykoncepcję albo całkowitą wstrzemięźliwość seksualną. Przyjmowanie leku powinno być przerwane co najmniej 3 miesiące przed planowanym poczęciem. Natomiast my sugerujemy nawet wydłużenie tego okresu czyli do sześciu miesięcy. Jeśli jednak do poczęcia dojdzie, lek należy jak najszybciej odstawić i zacząć przyjmować duże dawki kwasu foliowego. Dotychczasowe badania wskazują, że metotreksat nie ma niekorzystnego wpływu na płodność mężczyzn. Kolejnym lekiem, o który też się pacjenci pytają to cyklosporyna i dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku w czasie ciąży nie są wystarczające do opracowania jakichś oficjalnych zaleceń. Wydaje się, że lek ten wykazuje względne bezpieczeństwo dla matki i płodu a jego stosowanie nie zwiększa ryzyka wystąpienia poronień czy wad wrodzonych. Jednak istnieją dowody na wystąpienie u kobiet przyjmujących ten lek, zaburzeń czynności wątroby, nerek i zaburzeń neurologicznych oraz porodów przedwczesnych. Leczenie natomiast cyklosporyną należy pamiętać, że jest to najczęściej terapia ratunkowa w piorunującym przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. I tak naprawdę każdy przypadek należy rozważać indywidualnie korzystając z aktualnej wiedzy i po konsultacji ze specjalistami z zakresu ginekologii i gastroenterologii.

Jacek Hołub:
Jest jeszcze inny lek przeciwwskazany w czasie ciąży?

Magdalena Kaniewska:
Tak. Jest to mykofenolan mofetylu. On jest rzadko stosowany w Polsce do leczenia pacjentów z chorobami zapalnymi jelit ale rzeczywiście jest on przeciwwskazany w czasie ciąży. I taki okres najkrótszy kiedy pacjentka powinna przestać przyjmować go przed planowaną ciążą wynosi 6 tygodni i tak naprawdę to odstawienie dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Ponieważ narażenie na działanie tego leku w okresie embriogenezy powoduje poronienia oraz ryzyko wystąpienia wad wrodzonych.

Jacek Hołub:
Coraz powszechniej stosuje się także leki biologiczne. Czy można ich używać w trakcie ciąży?

Magdalena Kaniewska:
I tutaj odpowiedź na to pytanie jest trudna. Ponieważ my w Polsce niestety jesteśmy zobligowani do stosowania leków biologicznych w ramach programów lekowych. I rzeczywiście jest to jedno z kryterium wykluczenia pacjenta. Także pacjent, który zajdzie w ciążę na przykład zakwalifikowany wcześniej, pacjentka zajdzie w ciążę w trakcie przyjmowania leku biologicznego jednocześnie kończy to jej udział w programie lekowym. Aczkolwiek wszystkie dane, które do tej pory były opublikowane i tak jak to się dzieje na całym świecie sugerują, że leki biologiczne mówię tutaj o preparatach anty-TNF alfa mogą być stosowane do 24, 26 tygodnia ciąży bez ryzyka niebezpieczeństwa dla dziecka. Natomiast jeżeli chodzi o stosowanie tych leków później jest to przeciwwskazane ponieważ wykrywalne poziomy preparatów anty-TNF alfa u potomstwa są obecne przynajmniej w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po porodzie. I tutaj należy pamiętać, że w tym okresie należy unikać żywych szczepionek u dziecka. Natomiast jeżeli chodzi o strategię szczepień szczepionkami nie żywymi nie różnią się one od tych dla niemowląt nie narażonych w okresie życia płodowego na leki anty-TNF alfa. Jeżeli chodzi o ryzyko infekcji przy stosowaniu leków anty-TNF-alfa w mono terapii lub w połączeniu z immunomodulatorami  tutaj wyniki są kontrowersyjne więc trudno się do tego ustosunkować. Natomiast to co my robimy czasami w naszej klinice to nawet kobiecie w ciąży czasami włączamy lek biologiczny jeżeli korzyści z jego zastosowania przeważają nad ryzykiem jeżeli jest to jeszcze wczesny okres ciąży pacjentka jest w zaostrzeniu, którego nie udaje się opanować innymi lekami. Czasami wprowadzamy w remisji właśnie stosując leki anty-TNF alfa.

Jacek Hołub:
Jednym z najbardziej dokuczliwych objawów chorób zapalnych jelit jest biegunka.  Czy pacjentki w ciąży mogą stosować leki przeciwbiegunkowe?

Magdalena Kaniewska:
My w ogóle nie lubimy stosować leków przeciwbiegunkowych u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit więc zawsze wszystkim pacjentom mówimy, że o ile jest to możliwe to należy ich unikać. Natomiast jeżeli rzeczywiście okaże się, że taki lek wydaje się być potrzebny tutaj mamy parę rodzajów takich leków loperamid. On stanowi kategorię B jeśli chodzi o ciążę. Wydaje się być bezpieczny w ciąży. Natomiast nie należy go nadużywać ponieważ może on maskować objawy następującego zaostrzenia. Leki absorpcyjne takie jak pektyna to jest również kategoria B, nie są wchłanianie w jelicie i mogą być stosowane w czasie ciąży. Difenoksylat z atropiną należy do kategorii C i badania dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku u ludzi, są ograniczone. Nie wiadomo czy lek przechodzi przez łożysko dlatego powinien być stosowany w ciąży bardzo ostrożnie ale raczej go unikamy. Jeśli chodzi o salicylan bizmutawy powinien być on unikany w ciąży gdyż jego stosowanie w ostatnim trymestrze może być związane z przedłużeniem porodu, większą utratą krwi podczas porodu oraz ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności okołoporodowej. Jeżeli mówimy o cholestyraminie może być ona stosowana w czasie ciąży w celu zapobiegania biegunki tłuszczowej. Należy jednak zaznaczyć, że lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie diety niskotłuszczowej uzupełnianej  średnio łańcuchowymi kwasy tłuszczowymi MCT.

Jacek Hołub:
Pani doktor czy jest jakaś dieta, której powinny przestrzegać pacjentki z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna w trakcie ciąży?

Magdalena Kaniewska:
Tak naprawdę nie. Tak naprawdę pacjentki te powinny stosować taką dietę jaką stosowały do tej pory. Natomiast powinny zwracać szczególną uwagę na odpowiednią kaloryczność pożywienia, zawartość białka, witamin i składników mineralnych. Ponieważ karmią nie tylko siebie ale i dziecko. Natomiast ze względu na zaburzone wchłanianie niektórych substancji przez chore jelito, stan odżywienia powinien być dokładnie monitorowany gdyż obecnie uważa się, że jest on odpowiedzialny za wzrost liczby przedwczesnych urodzeń i niską masę urodzeniową dzieci u kobiet chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit i w przypadku stwierdzenia niedoborów jesteśmy zobligowani do przeprowadzenia odpowiedniej suplementacji bądź też zastosowania leczenia żywieniowego. Ale cały czas musimy pamiętać o tym, że jednak staramy się zajść w ciążę w momencie remisji nie zaostrzenia. W związku z czym wydaje się, że wtedy taka normalna tak zwana dieta powinna być dietą wystarczającą.

Jacek Hołub:
W jaki sposób powinny rodzić pacjentki z chorobami zapalnymi jelit. Przecież niektóre mają stomię, przetoki czy zmiany okołoodbytowe?

Magdalena Kaniewska:
Tutaj wybór sposobu porodu tak naprawdę podlega multidyscyplinarnemu podejściu i powinien przede wszystkim podlegać wskazaniom położniczym. Jeśli chodzi o cięcie cesarskie jest ono wskazane przy aktywnej chorobie w okolicy odbytu bądź też aktywnym zajęciu odbytnicy. I to są właściwie jedyne wskazania do cięcia cesarskiego ponieważ u pacjentek, które mają J-pouch, bądź też zespolenie krętniczo-odbytnicze jest to względne wskazanie do cięcia cesarskiego i decyzję należy podejmować indywidualnie. Jeśli chodzi natomiast o nawrót choroby w takim okresie poporodowym  u pacjentek z chorobą Leśniowskiego-Crohna, które pozostają na leczeniu podtrzymującym tutaj raczej nie obserwuje się zwiększonego ryzyka. Natomiast u kobiet z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ryzyko nawrotu poporodowego może być zwiększone. Ale tak naprawdę nie dysponujemy takimi ostatecznymi danymi.

Jacek Hołub:
Dziecko przyszło już na świat. Mamy szczęśliwą mamę. Czy mama z chorobą zapalną jelit może karmić piersią? 

Magdalena Kaniewska:
Ale oczywiście, że tak. Nie ma żadnych danych o ryzyku wystąpienia choroby zapalnej jelit u niemowląt, które są karmione piersią przez matki chore na chorobę zapalną jelit. Wykazano również, że karmienie piersią nie wpływa na aktywność choroby matki w czasie połogu. Choroba zapalna jelit więc w żaden sposób nie wyklucza takiego naturalnego sposobu karmienia, do którego zawsze zachęcamy pacjentki. Jedynym przeciwwskazaniem do karmienia piersią mogą być ewentualne leki, które są stosowane u pacjentki z powodu choroby zapalnej jelit. Ponieważ tutaj czasami są silniejsze restrykcje niż stosowanie nawet tych leków w czasie ciąży. Laktacja w żaden sposób nie wpływa na aktywność choroby w nieswoistym zapaleniu jelit. Jeśli chodzi o leki to stosowanie sulfasalazyny i mesalazyny wydaje się być bezpieczne w okresie karmienia piersią. Natomiast istniały nieliczne doniesienia o wystąpieniu biegunki u noworodków karmionych przez matki, które przyjmują leki z tej grupy. I tutaj takie szczególne zachowanie ostrożności powinno występować u noworodków urodzonych przedwcześnie bądź też z wysokim poziomem bilirubiny we krwi i wtedy jeżeli wystąpi biegunka bądź jakieś inne niepokojące objawy karmienie piersią należy przerwać bądź też zmodyfikować leczenie. Glukokortykosteroidy są uważane za bezpieczne dla dzieci karmionych naturalnie. Nie ma doniesień aby glukokortykosteroidy przyjmowane przez matkę w dawce poniżej 20 miligramów na dobę, w przeliczeniu na prednizon miały szkodliwy wpływ na niemowlę karmione piersią. Osiągają one bowiem niewielkie albo nawet niewykrywalne stężenia w mleku matki. Poziom leku w osoczu spada o 50 proc. w ciągu pierwszych trzech godzin od jego przyjęcia. Więc aby zmniejszyć ekspozycję noworodka na steroidy należy zlecić karmienie piersią po czterech godzinach od przyjęcia dawki leku. Natomiast u matek, które przyjmują dawkę mniejszą niż 20 miligramów na dobę nie jest to nawet konieczne. Należy też przypomnieć, że u pacjentek które mają zmiany w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ograniczone do odbytnicy, esicy bądź też lewej strony jelita grubego tutaj preferowane powinno być podawanie leków doodbytniczo w postaci czopków, pianek bądź też wlewek zarówno w czasie karmienia piersią jak i wcześniej w czasie ciąży. Jeśli chodzi o budezonid, on przenika do mleka matki i dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania budezonidu podczas karmienia piersią pochodzą z badań alergologicznych gdzie stosuje się inną postać leku i w dużo mniejszych dawkach.

Jacek Hołub:
Czy leki immunosupresyjne mogą mieć wpływ na układ odpornościowy dziecka?

Magdalena Kaniewska:
Leki immunosupresyjne są wydzielane z mlekiem matki i mogą mieć wpływ na układ odpornościowy dziecka i azatiopryna i 6-merkaptopuryna przenikają do mleka osiągając w nim bardzo niskie stężenie bądź też wręcz niewykrywalne stężenia. Uważa się więc, że nie stanowią ryzyka dla dziecka karmionego pokarmem matki. Jednak podobnie jak w przypadku każdego innego leku poleca się zastosować szczególną ostrożność w okresie dla laktacji.

Jacek Hołub:
Pani doktor jak wygląda sytuacja jeśli chodzi o metotreksat i cyklosporynę? 

Magdalena Kaniewska:
No one są przeciwwskazane podczas karmienia piersią ze względu na ich wpływ na wzrost dziecka i możliwy proces karcynogenezy czyli takich, który może doprowadzić do rozwoju nowotworu. Kolejną grupą są stosowane ogólnie w Polsce szeroko antybiotyki. Jeśli chodzi o metronidazol i cyprofloksacyna one nie powinny być stosowane w okresie karmienia piersią, ponieważ przedostają się do mleka. Natomiast jeżeli istnieje konieczność zastosowania antybiotyku tutaj raczej antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina. 

Podsumowując, nadmienić należy, iż każdy pacjent powinien rozpocząć rozmowę ze swoim lekarzem prowadzącym, rozmowę dotyczącą ewentualnej płodności czy też stosowania leków antykoncepcyjnych, czy też możliwości zajścia w ciążę. I każdy lekarz na pewno na takie pytania potrafi udzielić podstawowych, chociażby wiadomości. A jeśli nie, odeśle do lekarza innej specjalizacji jak np. do ginekologa celem upewnienia się, czy te ewentualnie środki antykoncepcyjne, które są przepisywane, są środkami prawidłowymi. Dodatkową dobrą stroną naszego leczenia obecnie jest to, iż mamy do dyspozycji wiele leków i tak naprawdę nic nie stoi na przeszkodzie, aby wprowadzić pacjentkę w okres remisji, kiedy to może zajść w ciążę i większość leków, która jest stosowana powszechnie, może być w trakcie takiej ciąży stosowana bez szkody dla matki i dla przyszłego dziecka, a następnie, w trakcie laktacji też podstawowe leki mogą być stosowane przez pacjentkę i nie zaszkodzą one w żaden sposób dziecku. Także wydaje się, że w obecnych czasach nasze podejście do seksualności pacjenta i do ewentualnych możliwości jego prokreacji powinno być sprawą stosunkowo prostą i każdy pacjent powinien uzyskać odpowiednią pomoc jeżeli chodzi o te kwestie ważne związane z jego zdrowiem.

Jacek Hołub:
Dziękuję bardzo pani doktor za tą ogromną dawkę wiedzy dla młodych pacjentek i pacjentów. Jestem przekonany, że dzięki niej nasi słuchacze będą mogli świadomie podjąć decyzję o planowaniu rodziny i cieszyć się swoimi dziećmi.

Magdalena Kaniewska:
Bardzo dziękuję i życzę jak najwięcej dzieci.

Jacek Hołub:
A już niedługo z okazji World IBD Day, czyli Światowego Dnia Nieswoistych Chorób Zapalnych jelit gościem specjalnego odcinka naszego podcastu będzie […].

Gość następnego odcinka:
Cześć.

Jacek Hołub:
Jedna z najbardziej zdolnych aktorek młodego pokolenia. 

Gość następnego odcinka i Jacek Hołub:
Zapraszamy!

(rozmowa zarejestrowana w lutym 2021 r.)

C-ANPROM/PL/ENTY/0220; C-ANPROM/PL/ENTY/0219