TRANSKRYPCJA NChZJ a Covid-19 | #14

Pacjenci z NChZJ w czasie pandemii koronawirusa

Zapraszamy do wysłuchania rozmowy na temat obecnej sytuacji epidemicznej związanej z pandemią koronawirusa i sytuacji pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Dr Wojciech Piotrowski odpowie na pytania dotyczące dostępu pacjentów do opieki zdrowotnej, modyfikacji leczenia, czynnikach ryzyka infekcji Sars-Cov-2 oraz o szczepieniach na koronawirusa.

(rozmowa zarejestrowana dnia 22/12/2020)

Jacek Hołub:
Dzień dobry Państwu. W dzisiejszym odcinku porozmawiamy o nieswoistych chorobach zapalnych jelit w dobie pandemii koronawirusa, która przewróciła nasze życie do góry nogami. Pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnym jelit, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna przeżywają ją podwójnie. Z jednej strony obawiają się zakażenia a z drugiej zadają sobie pytania na temat wpływu wirusa COVID-19 na ich chorobę. Razem z naszym gościem postaramy się rozwiać te wątpliwości. Odpowiemy m.in. na pytania czy przyjmowane przez nas leki zwiększają ryzyko zakażenia i ciężkiego przebiegu choroby wywołanej przez koronawirusa? Czy powinniśmy zmienić sposób leczenia? W jaki sposób możemy zmniejszyć ryzyko infekcji? I co zrobić w razie gdybyśmy zarazili się koronawirusem? Osobną część spotkania poświęcimy szczepionce na COVID-19 i temu czy pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit powinni się zaszczepić. A naszym gościem jest Pan dr Wojciech Piotrowski gastrolog. Od 20 lat zajmujący się pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Pan doktor doświadczenie zawodowe zdobywał w Klinice Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Obecnie prowadzi poradnię gastrologiczną i pracownię endoskopową w Szpitalu Zakonu Bonifratrów w Łodzi. Współpracuje również ze Stowarzyszeniem Pacjentów „Łódzcy Zapaleńcy”. Ja zaś nazywam się Jacek Hołub, jestem dziennikarzem, autorem książek i rzecznikiem prasowym Towarzystwa J-elita. Problemy pacjentów nie są mi obce, bowiem od 20 lat zmagam się z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Dzień dobry Panie doktorze.

Wojciech Piotrowski:
Dzień dobry Panu, dzień dobry Państwu.

Jacek Hołub:
Panie doktorze jednym z największych problemów pacjentów z nieswoistymi chorobami jelit w dobie pandemii jest ograniczony dostęp do lekarzy specjalistów, do szpitalnych oddziałów i poradni gastrologicznych. Na co w tej sytuacji mogą liczyć chorzy w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej?

Wojciech Piotrowski:
Rzeczywiście dużym problemem jest dostępność do lekarzy. Nie tylko naszych pacjentów z chorobami jelit – w ogóle całej populacji pacjentów. Niemniej w przypadku naszych pacjentów myślę, że warto ich podzielić na dwie grupy. Po pierwsze pacjenci, którzy już chorują od kilku lat, którzy zetknęli się z tą chorobą dużo wcześniej, którzy przeszli kilka zaostrzeń, wiedzą czym jest remisja, wiedzą jak do tej remisji dojść. To są pacjenci, którzy mają z reguły już swoich lekarzy prowadzących w poradniach gastrologicznych, mają swoje miejsce na mapie medycznej w danej miejscowości i oni generalnie wiedzą w jaki sposób dotrzeć do lekarza czy jest to lekarz w poradni przyszpitalnej czy lekarz w oddzielnie funkcjonującej poradni gastrologicznej. Myślę, że ci pacjenci sobie w pewien sposób poradzą […]. 

Jacek Hołub:
A druga grupa to ci świeżo zdiagnozowani?

Wojciech Piotrowski:
Tak. I tu jest rzeczywiście pewien problem, bo pacjenci, którzy dopiero odkrywają tę chorobę, są na początku tej drogi, mają bardzo często pewien mętlik w głowie. Czym jest ta choroba? Jak ją leczyć? Co zrobić w sytuacji kiedy nie możemy iść osobiście do lekarza czy też wręcz się dodzwonić? Ja myślę, że oczywiście pierwszym krokiem powinno być spotkanie z lekarzem pierwszego kontaktu. Można by sobie zadać pytanie: jak to się stało, że ta choroba w ogóle została rozpoznana? Najczęściej jest tak, że lekarz pierwszego kontaktu stawia te pierwsze, pierwsze odpowiedzi na zadawane pytania, on kieruje tym procesem diagnostycznym na początku, on kieruje pacjenta na wykonanie endoskopii. W pewnym momencie pacjent ma wykonaną endoskopię, ma opis badania kolonoskopowego, w ręku trzyma ten wynik, w drugim ręku trzyma wynik z oceną histopatologiczną. I mamy gotowe rozpoznanie. Wtedy myślę, że większość lekarzy pierwszego kontaktu zdecyduje się na rozpoczęcie leczenia. Równolegle zapewne wyda też skierowanie do poradni gastrologicznej. Co nam daje rozpoczęcia leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu? No po pierwsze, daje poczucie pacjentowi, że jest zaopiekowany, że już ktoś zajmuje się jego chorobą. Są pewne leki, które bardzo bezpiecznie można stosować na początku terapii. Są to pochodne kwasu 5 aminosalicylowego. I tutaj danie tych leków z refundacją nie powinno budzić żadnego problemu.

Jacek Hołub:
No właśnie. Tu się nasuwa pytanie czy lekarz pierwszego kontaktu może zapisać leki na choroby przewlekłe czyli te refundowane?

Wojciech Piotrowski:
Tak, rzeczywiście jest to pewien problem. Natomiast ten problem jest uregulowany. Są właściwie trzy sytuacje, kiedy możemy mówić o poczuciu bezpieczeństwa ze strony lekarza. Kiedy ma pełną dokumentację. Proszę zwrócić uwagę, że wspomnieliśmy o tym, że pacjent przychodzi z wynikiem badania endoskopowego i z opisem histopatologii. Te dwa dokumenty, jeżeli znajdą się w dokumentacji pacjenta, w poradnianej dokumentacji w podstawowej opiece zdrowotnej już powodują, że lekarz może wypisywać leki z refundacją bo ma podstawę, ma udokumentowane rozpoznanie. Kolejna sytuacja, kiedy takie leki można wypisywać w podstawowej opiece zdrowotnej, to wypis ze szpitala z postawionym rozpoznaniem, ale już wtedy są pierwsze zalecenia. No i trzecia sytuacja najbardziej popularna to sytuacja kiedy pacjent wraca od lekarza specjalisty z poradni specjalistycznej z zaświadczeniem do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i na podstawie tego dokumentu lekarz pierwszego kontaktu może wypisywać leki, które tam są wspomniane. Oczywiście warto pamiętać o tym, że lekarze specjaliści są zobowiązani raz w roku wystawić taki dokument. My nie zawsze chcemy go wystawiać, bo wpisujemy tam nazwy leków. Niewiele to, wydaje nam się, że niewiele to wnosi a tak naprawdę jest to fantastyczna furtka dla lekarza pierwszego kontaktu by spokojnie prowadzić takiego pacjenta szczególnie wtedy, kiedy jest w stanie stabilnym, kiedy nie ma zaostrzenia. Ale wracając do tych naszych pacjentów na początku drogi, kiedy rzeczywiście no oni są troszkę zagubieni, nie wiedzą co będzie dalej i najlepszym tropem jest równolegle pójść do lekarza pierwszego kontaktu rozpocząć terapię z lekarzem pierwszego kontaktu i jednocześnie szukać poradni specjalistycznej, która zajmie się takim pacjentem. Może być problem w dostępie do poradni specjalistycznej. Część z naszych poradni teraz funkcjonuje w pewien sposób ograniczony. Proszę pamiętać, że wielu z nas, wielu z lekarzy pasjonujących się tymi chorobami w pewien sposób jest zaangażowana w grupy pacjentów, w pewne stowarzyszenia, pewne organizacje pacjentów, które potrafią do nas dotrzeć, zainteresować nas kolejnym pacjentem. I my się decydujemy przyjąć tych pacjentów. Warto pamiętać, że zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest jak najbardziej czynnikiem kwalifikującym do pilnego przyjęcia. Czyli również pewna bariera związana z administracyjnymi czynnościami z kolejką oczekujących jest barierą, którą uda nam się zapewne pokonać. Także, można apelować do pacjentów, którzy są na początku tej drogi, żeby się nie bali, żeby się nie poddawali. To jest najważniejsze. Próbowali szukać. Ale pierwszym tropem jest lekarz pierwszego kontaktu, który ma sporo możliwości żeby rozpocząć tę terapię. I na pewno rozpocznie ją dobrze. Czyli działamy dwukierunkowo. Lekarz pierwszego kontaktu i poszukujemy poradni specjalistycznej. Warto przypomnieć, że większość naszych pacjentów w momencie kiedy pobędzie z tą chorobą kilka lat i tak jest głównie pod opieką lekarza pierwszego kontaktu. Spotkania z lekarzem gastroenterologiem to są spotkania, które odbywają się raz – dwa razy w roku. Jak pacjent jest w remisji my nie musimy się widywać, bo my już się poznaliśmy. My już wiemy jak ta choroba będzie wyglądała, jak wygląda u danego pacjenta i czego się spodziewać. Ale to wymaga pewnego czasu. Na początku jest trudniej.

Jacek Hołub:
Panie doktorze na początku pandemii Polskie Towarzystwo Gastroenterologii wraz z konsultantem krajowym w dziedzinie gastroenterologii opublikowało stanowisko dla lekarzy w sprawie postępowania z pacjentem z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Co Pana zdaniem jest w nim najważniejsze z punktu widzenia Pana jako lekarza, ale również dla pacjentów?

Wojciech Piotrowski:
Warto wspomnieć, że to stanowisko pojawiło się bardzo wcześnie. Był to dla nas taki drogowskaz co robić dalej. Bo podobnie jak lekarze innych specjalności byliśmy zagubieni w mętliku właściwie niedoinformowania. Nie wiedzieliśmy co robić z pacjentami, nie wiedzieliśmy, w którą stronę podążać, czego się bać. I oczywiście nasi pacjenci byli w identycznej sytuacji. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, konsultant do spraw gastroenterologii, grupa ekspertów napisała kilkanaście świetnych zdań na ten temat co robić. Na co warto zwrócić uwagę już na początku, że pacjenci z chorobami nieswoistymi zapalnymi jelit to są pacjenci, którzy nie chorują jakoś częściej na COVID-19. To są pacjenci, którzy jeśli mają dobrze kontrolowaną chorobę nie mają większego ryzyka zachorowania. Ba! Jeżeli zachorują, to również nie muszą chorować wcale w sposób inny niż ogólna populacja. I to są dwie myśli przewodnie. Są pewne odrębności od tych zasad, ale one wynikają z przebiegu indywidualnego choroby, z indywidualnego sposobu leczenia. I myślę, że to co jest najważniejsze w tych wytycznych co otwiera całą dyskusję to jest to, że najbardziej ryzykowne dla pacjenta z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit jest pójście do szpitala, pójście do lekarza, pójście do poradni, pójście na SOR. To może budzić pewien taki z jednej strony uśmiech z drugiej strony niepokój, ale tak właśnie jest. Kontakt z drugą osobą jest szalenie […], może być czymś szalenie niebezpiecznym. I z czego to wynika? Bo warto zacząć od tego, że wirus, który nad nami roztoczył swoją, no złą opiekę kilkanaście miesięcy temu jest wirusem niezwykłym. Ma dwie charakterystyczne cechy. Po pierwsze dochodzić może do zakażenia u pacjentów bezobjawowych. Czyli tak jak tu siedzimy w tym gabinecie, nikt z nas nie jest chory, nikt z nas się nie czuje źle, nikt nie ma objawów infekcji. A jednak gdyby ktoś z nas był nosicielem tego wirusa może go przekazać dalej i nikt o tym nie wie. I druga sytuacja związana z wirusem szalenie ważna to to, że zakaźność wirusem jest bardzo wysoka. Te dwa czynniki powodują, że tak bardzo się boimy pandemii i tak słabo sobie z nią radzimy.

Jacek Hołub:
Czyli jeśli nie jesteśmy w zaostrzeniu możemy korzystać z porad lekarskich poprzez teleporadę i to będzie dla nas bezpieczniejsze?

Wojciech Piotrowski:
Zdecydowanie tak. I rzeczywiście również w tych rekomendacjach, ale również życie napisało taki scenariusz, że bezpieczniej jest nie przychodzić do lekarza, ale jeszcze bezpieczniej jest korzystać z jego porad. Można to robić w formie elektronicznej, w formie telefonicznej czy to na Skype. Tutaj możliwości technicznych jest bardzo dużo. Najważniejsze jest to by mieć świadomość, że mamy lekarza, z którym możemy porozmawiać, ten lekarz z nami porozmawia i zalecenia, które wyda przez telefon nie będą gorsze niż te, które by wydał w trakcie normalnej wizyty w miejscu poradni. Przez telefon bardzo łatwo się rozmawia z pacjentami, których znamy. Muszę przyznać do tego, że takich teleporad udzielałem wcześniej w momencie zanim zaczęła się pandemia, ale dotyczyło to osób, które są ze mną długo w swojej chorobie, których znam doskonale, mam świetną historię choroby, którą zawsze spisujemy w trakcie wizyt. Oni nie zawsze mogli przyjść, nie zawsze mieli czas. Mnie też było to troszkę na rękę, bo mogłem to robić w innym momencie, więc nie było to dla mnie jakieś duże odkrycie. Nie było to jakieś wielkie novum, które zrewolucjonizowało moje życie medyczne. Niemniej dzisiaj, kiedy mamy dostępne e-recepty i kiedy mamy możliwość robienia wizyt przez telefon, jest pewna grupa pacjentów, u których bezpiecznie możemy to zrobić. Ale proszę pamiętać, że w pewnych sytuacjach nic nie zastąpi prawdziwego kontaktu z pacjentem.

Jacek Hołub:
O tym mówiliśmy na wstępie naszej rozmowy. Panie doktorze jednym z zaleceń ekspertów jest to, żeby nie przerywać leczenia, które mamy zapisane. Zwłaszcza nie konsultując tego z lekarzem. Dlaczego jest to tak ważne?

Wojciech Piotrowski:
Wiemy, że nieswoiste choroby zapalne jelit to choroby, które wymagają przewlekłego, stałego leczenia. Dzisiejszy czas w żaden sposób nie upoważnia nas do tego, żeby to leczenie przerwać, żeby je modyfikować. Szczególnie jeżeli pacjent osiągnął remisję. U pacjenta w zaostrzeniu mamy pewien problem, bo na pewno nie możemy przerwać tego leczenia, czasami musimy je intensyfikować. Natomiast żeby podjąć decyzję o intensyfikacji myślę, że powinniśmy się spotkać z takim pacjentem. Zbadać, przeprowadzić badanie podmiotowe dokładne, dokładne badanie przedmiotowe, zobaczyć jaką ma cerę, jaką ma skórę, jak zachowuje się brzuch w czasie badania palpacyjnego. Nie widzę żadnego uzasadnienia do tego, żeby przerywać leczenie jakimikolwiek lekami poza jedną grupą. Ale też nie na zasadzie przerwania a na zasadzie zmniejszenia dawek. Myślę tutaj o sterydach, ale warto pamiętać o tym, że mamy dwa rodzaje sterydów: sterydy, które działają ogólnieustrojowo, i sterydy, które działają miejscowo. Te sterydy działające miejscowo to są bardzo bezpieczne sterydy, od niedawna dostępne na polskim rynku. Ja je bardzo lubię. Natomiast sterydy działające ogólnoustrojowo wiemy, że mogą pogorszyć troszkę przebieg choroby. Dlatego staramy się, żeby pacjenci w dzisiejszym dobie pandemii ich w ogóle nie przyjmowali. Jeżeli je przyjmują to, żeby zmniejszali dawki. To jest właściwie jedyne takie mocne zalecenie jeśli chodzi o modyfikację leczenia u pacjentów, którzy nie są zakażeni COVID-19.

Jacek Hołub:
Ważne żeby takich decyzji nie podejmować samodzielnie tylko zawsze w konsultacji z lekarzem.

Wojciech Piotrowski:
Tak, zdecydowanie tak. Przy czym tutaj o tej konsultacji lekarskiej warto pamiętać, że do tej pory uznawaliśmy, że bezpieczna redukcja sterydów to jest 5 mg tygodniowo. Tak mówili gastrolodzy. A to wynikało z ich dobrych relacji z endokrynologami, którzy nam podpowiadali jak to zrobić bezpiecznie dla pacjenta. Z dzisiejszych wytycznych wiemy, że czasami warto uciec szybciej z wysokich dawek sterydów, nawet o 10 mg sterydów tygodniowo redukować tą dawkę. Jest to szczególnie trudne u pacjentów, którzy długo przyjmują sterydy, którzy się przyzwyczaili do sterydów. Tam nie zawsze będziemy mieli powodzenie, więc jeżeli pacjent wróci do swojego starego schematu, który zna sprzed kilku miesięcy czy sprzed kilku lat, do schematu redukcji, może się to nie udać. Stąd też warto o tym porozmawiać, warto mieć ten kontakt z lekarzem zachowany.

Jacek Hołub:
Czy są jakieś leki, które narażają nas na większe ryzyko zarażenia się wirusem COVID-19?

Wojciech Piotrowski:
Leki, które wpływają na podatność na zakażenia i takimi lekami są właśnie sterydy. Sterydy w dużych dawkach mogą skutkować tym, że jesteśmy bardziej podatni na infekcje, w tym również na infekcje wirusem SARS-CoV-2.

Jacek Hołub:
Wspominał Pan o tym, że nie ma doniesień na temat częstszego zapadania na COVID pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Jak Pan sądzi z czego to może wynikać?

Wojciech Piotrowski:
Dzisiaj dokładnie nie wiemy. Żeby przeprowadzić takie badania, badania populacyjne potrzebujemy długiego okresu obserwacji. Możemy tylko uznać, że wszystkie działania, które podejmowaliśmy, działania edukacyjne, my jako lekarze gastrolodzy, ale w ogóle jako opieka zdrowotna skutkują tym, że pacjenci z chorobami przewlekłymi bardziej o siebie dbają. Bardziej zwracają uwagę na to w jakich relacjach są z innymi osobami, zachowują dystans, noszą maseczkę, częściej myją ręce, są bardziej wyczuleni na to by nie kontaktować się w sposób taki bezpośredni z innymi osobami, tak? Być może mniej chodzą do galerii handlowych. Nie wiem, być może rzadziej zaglądają do restauracji. Tego nie wiemy, ale cieszy nas to, że mamy taki efekt, że ci pacjenci nie chorują częściej. Na początku nie wiedzieliśmy czy leki mają jakieś znaczenie. Bardzo się baliśmy tej sytuacji, że któryś z naszych pacjentów będzie miał kontakt z wirusem, zachoruje. Dzisiaj mamy pewne obserwacje, cały czas to jest chyba na gruncie troszkę takich spekulacji niż badań naukowych, bo czasu jest zbyt mało, że niektóre grupy leków może nie tyle działają ochronnie, bo może jest to zbyt daleko idący wniosek. Ale być może okaże się w przyszłości, że one nas wspierają w nie tyle unikaniu zakażenia, ile w przejściu przez to zakażenie. Że nie musimy się bać będąc zakażonym wirusem SARS-CoV-2.

Jacek Hołub:
Chodzi o leki biologiczne? 

Wojciech Piotrowski:
Chodzi o leki biologiczne. Rzeczywiście na początku był bardzo duży niepokój jak pacjenci stosujący przewlekle terapię biologiczną będą się zachowywali po kontakcie z wirusem. Czy przypadkiem ich stan się nie pogorszy. Dzisiaj wiemy, że wcale tak być nie musi. Dzisiaj wiemy, że te leki mogą być bezpiecznie stosowane. I jedynym działaniem związanym z tymi lekami u pacjentów, którzy już są zakażeni może być odsunięcie dawki o kilka, i kilka dni. Warto pamiętać, że infekcja wirusowa i jej przebieg to około dwóch, trzech tygodni. Jeżeli odsuniemy podanie kolejnej dawki terapii biologicznej o te kilkanaście dni, nie zaszkodzimy pacjentowi, a zdobędziemy pewność, że zrobiliśmy wszystko co tylko można na dzień dzisiejszy zrobić dobrego dla pacjenta.

Jacek Hołub:
Są jednak pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, którzy są w grupie podwyższonego ryzyka zakażenia koronawirusem, którzy to są chorzy?

Wojciech Piotrowski:
Tak jak wspominaliśmy, to są pacjenci, którzy przyjmują sterydy. Na początku myśleliśmy, że w ogóle chodzi o leki immunosupresyjne, ale dzisiaj chyba nie mamy takiej pewności, że wszystkie leki immunosupresyjne w jakikolwiek sposób mogą wpływać na częstość zakażenia. W przypadku sterydów kiedy mamy obniżoną odporność – na pewno tak.

Jacek Hołub:
Czy to są również chorzy, którzy mają tak zwane choroby współistniejące?

Wojciech Piotrowski:
Zdecydowanie tak. Im więcej mamy chorób, im pacjent jest starszy tym ryzyko jest większe. Nawet nie tyle zachorowania ile ciężkiego chorowania na tą jednostkę chorobową. W wytycznych, od których zaczęliśmy naszą rozmowę pojawia się pewien podział na trzy grupy pacjentów. Po pierwsze pacjenci, którzy potencjalnie mogą ciężko chorować, to są osoby starsze, osoby po 70 roku życia, które chorują na wiele innych chorób. Do tej grupy warto zaliczyć też pacjentów, którzy przyjmują sterydy w dużych dawkach, sterydy ogólnoustrojowe, prednizon w dawce powyżej 20 mg czy też pacjenci, którzy są na początku leczenia biologicznego jednocześnie przyjmują immunosupresję. Oni są w pewnym takim okresie niebezpiecznym dla siebie przez pierwsze sześć tygodni. Później wydaje się, że ryzyko ciężkiego przebiegu infekcji jest, jest mniejsze, jest akceptowalne, ale nadal muszą na siebie uważać. Na drugim biegunie tej piramidy zachorowań są pacjenci, którzy są stabilni, którzy są w remisji, którzy przyjmują albo sterydy działające miejscowo albo pochodne preparatu kwasu 5 aminosalicylowego. Wszyscy, którzy są pośrodku, którzy przyjmują leki biologiczne, anty TNFy, leki anty interleukinowe, to są pacjenci, którzy mają pośrednie ryzyko. I w tym pośrednim ryzyku ciężkości przechorowania są też pacjenci, którzy już mają rozpoczętą biologię i jednocześnie przyjmują leki immunosupresyjne, ale upłynęło półtora miesiąca od chwili rozpoczęcia tej terapii.

Jacek Hołub:
Wiemy już, że u części pacjentów zakażonych COVID-19, niekoniecznie z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit pojawiają się również objawy jelitowe. Jakiego rodzaju są to objawy?

Wojciech Piotrowski:
To jest bardzo ciekawy temat. Bo objawami, które wysuwają się na pierwszy plan są objawy ze strony układu oddechowego. Mamy tutaj duszność, suchy kaszel, podwyższona temperatura, osłabienie. Część pacjentów niezależnie od tego czy mają nieswoiste choroby zapalne jelit czy też nie, odczuwa jeszcze inne dolegliwości: ból brzucha, nudności, biegunka i wymioty. Oczywiście nasi pacjenci też mogą odczuwać te, te dolegliwości, ale pamiętajmy, że pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit te dolegliwości mają niezależnie od infekcji. O czym chciałem powiedzieć, siedząc w poradni coraz częściej trafiają do mnie pacjenci, którzy w momencie kiedy zachorowali na COVID-19 i to pacjenci, już nie mówię o pacjentach z nieswoistymi zapaleniami jelit, tylko ogólnie pacjenci. Przeszli infekcję, mają ujemny wynik testu, a w momencie kiedy zaczęli chorować pojawiły się u nich właśnie te dolegliwości: bóle brzucha, biegunki, wymioty, nudności. I to przetrwało. Być może, mam takich pacjentów, którzy przyszli do mnie po trzech, czterech miesiącach od zakończenia leczenia COVID-19, a nadal mają objawy jelitowe. Być może jest tak, że te objawy z nimi zostaną na dłużej, mimo, że układ oddechowy wydaje się być już wolny od infekcji. Tego do końca nie wiemy. Być może to wynika z tego, że receptory dla wirusa, receptory dla angiotensyny drugiej są w bardzo dużej manifestacji w jelitach. Tego tak do końca nie wiemy co stoi za takim rozłożeniem objawów, ale rzeczywiście część pacjentów po infekcji covidowej manifestuje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Dotyczy to też pacjentów z chorobami jelit.

Jacek Hołub:
Czy są jakieś ponadstandardowe środki, do których możemy się zastosować żeby uniknąć zakażenia koronawirusem?

Wojciech Piotrowski:
Bardzo trudne pytanie. Bardzo trudne pytanie, bo jedyne co możemy zrobić no to tak jak rozmawialiśmy tutaj już w trakcie naszej rozmowy: nosimy maseczkę, zachowujemy dystans, myjemy ręce, staramy się nie przeziębić. No możemy też mówić o profilaktyce, o której coraz więcej dzisiaj mówimy, o profilaktycznych szczepieniach. Natomiast chyba nic więcej nie możemy zrobić.

Jacek Hołub:
Wspominaliśmy o kontakcie ze służbą zdrowia. Terapia biologiczna wymaga wizyt w szpitalu na oddziale gastroenterologicznym lub w poradni. Czy placówki ochrony zdrowia leczące pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit stosują jakieś specjalne środki, które zabezpieczają ich przed zakażeniem?

Wojciech Piotrowski:
Tak. Tutaj można powiedzieć o dwutorowej działalności. Inaczej działamy w przypadku pacjentów, którzy przychodzą na wizytę do poradni, do pracowni endoskopowej czy też na pobyt jednodniowy w celu podania leku biologicznego, a zupełnie inaczej w przypadku pacjentów, którzy muszą z nami zostać dłużej, i nie jest to przyjęcie tzw. na ostro, tak? Być może mają być operowani, wcześniej to zaplanowaliśmy. Ta pierwsza grupa to pacjenci, do których, przynajmniej tak się robi to w moim szpitalu, w mojej poradni, w pracowni, w której pracuję: dzień wcześniej dzwonimy do tych pacjentów, rozmawiamy z nimi, wypełniamy specjalną ankietę gdzie padają typowe pytania, które mogą świadczyć o tym czy pacjent jest zakażony czy też nie. Kolejnego dnia gdy pacjent przychodzi już do szpitala, zanim wejdzie do pracowni, do poradni czy też na oddział, rozwiązuje identyczną ankietę, potem dezynfekuje ręce. Jeżeli wszystkie pytania są negatywne wchodzi dalej. Co zrobiliśmy w pracowni z rzeczy ważnych, pracowni endoskopowych dla pacjentów, którzy przychodzą? Zwiększyliśmy odstęp między badaniami. To możemy zrobić. Między jednym a drugim badaniem wietrzymy, bardzo mocno wietrzymy pracownie. Latem było to bardzo proste, zimą jest troszkę gorzej, bo wychładzamy te pomieszczenia. Ale dajemy poczucie bezpieczeństwa pacjentowi. Ja przypomnę w trakcie endoskopii pielęgniarka, lekarz są świetnie zabezpieczeni. Mają maseczki, mają gogle, mogą założyć fartuch barierowy. Pacjent zdejmuje maseczkę. Kiedy robimy mu gastroskopię on oddycha intensywnie. Dochodzą tutaj emocje, dochodzi stres, więc to powietrze, które jest na zewnątrz jest bardzo mocno wprowadzane do dróg oddechowych. Żeby zmniejszyć ryzyko możemy tylko to zrobić, otworzyć okno, wywietrzyć. Są nowoczesne pracownie gdzie można wytworzyć podciśnienie. Nie wszędzie jest to możliwe, nie wszędzie ta mechaniczna wentylacja na tyle dobrze działa by dać to poczucie bezpieczeństwa pacjentom. Jak również przestrzegamy bardzo mocno reguł umawiania na godzinę. Robimy duże przerwy, pacjent wchodzi o konkretnej godzinie. My wiemy ile te badania trwają, więc wychodzi i dopiero później może wejść następny pacjent. Dajemy potężne poczucie bezpieczeństwa pacjentowi w pracowni, w poradni, w której pracuje gdzie nie ma zbyt dużej ilości osób. Niedopuszczalny jest taki tłum czekający na wizytę czy na badanie. Z resztą nie musi tak być. My wiemy ile te badania trwają. Druga grupa pacjentów to pacjenci, których mamy hospitalizować. U nich, w większości szpitali robi się to w ten sposób, że dzień wcześniej pobiera się wymaz. W przypadku kiedy wynik jest ujemny pacjent może być hospitalizowany. I tutaj bardzo ważne jest to by pacjent odpowiedzialnie podszedł do zdarzenia, które ma się wydarzyć następnego dnia. Czyli od chwili pobrania wymazu do chwili rozpoczęcia hospitalizacji powinien zostać w samoizolacji, powinien zostać w domu. Nie powinien chodzić na zakupy czy robić takich jakichś innych czynności dnia powszedniego, tak aby nie zwiększyć ryzyka czy też nie złapać po prostu wirusa.

Jacek Hołub: 

Czy w swojej pracy miał pan do czynienia z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, który został / był zakażony koronawirusem?

Wojciech Piotrowski:
Tak, miałem dwa takie przypadki. To byli pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Jeden i drugi pacjent to byli pacjenci bezobjawowi, u których pracodawca zadecydował o wykonaniu testu. W pierwszym przypadku pracodawca, co pewien czas robi badania przesiewowe. Pani pracuje w instytucji publicznej, w której dosyć często może dojść do zakażenia i tam padła taka akcja badań przesiewowych w kierunku koronawirusa. Okazało się, że wynik jest dodatni. Pacjentka przyjmowała lek biologiczny, przesunęliśmy dawkę o kilka dni. Pacjentka zupełnie bezobjawowa, przyjęła kolejną dawkę, później kolejną dawkę i nic się nie dzieje. Jest zadowolona, tak jak była w remisji tak w remisji jest, bo to była pacjentka w remisji. Z kolei druga sytuacja jest związana z pacjentem, który przyjmuje jeden z leków drobnocząsteczkowych w ramach badań klinicznych. I tutaj przerwaliśmy podawanie. Uzgodniliśmy tą decyzję z organizatorem badania, pacjent jest cały czas w obserwacji. I tu jest bardzo ciekawa sytuacja z pacjentem. U niego też pracodawca zalecił test. Test został zalecany po kilkudniowym pobycie w domu w ramach opieki nad chorym dzieckiem. Pacjent nie manifestował żadnych objawów. Przypadkowo zrobione badanie, wynik dodatni. Przerwaliśmy podawanie leków. Po dwóch tygodniach powtórzyliśmy test, test znowu wyszedł dodatni. Odczekaliśmy kolejne 10 dni, wykonaliśmy test i test wyszedł nierozstrzygający. Dzisiaj pacjent poszedł na kolejny test, nie wiem jaki będzie wynik. No zakładamy, że wreszcie będzie ujemny, ale świadczy to też o tym, że wykonywane przez nas testy nie do końca pokrywają się z tym czego oczekujemy. Zakładamy, że pacjent po 10 czy nawet 20 dniach powinien mieć test ujemny. Testy tak nie działają, nie zawsze dają wyniki takie jak oczekujemy. Czasami nawet najdrobniejsza ilość wirusa może powodować, że test wychodzi dodatni. Natomiast pacjent cały czas się czuje doskonale, nie ma żadnych objawów ze strony układu oddechowego, nie ma duszności, nie ma gorączki, nie ma kaszlu. Natomiast, no jelitowo wymaga naszej pomocy, bo on jeszcze nie jest w remisji. 

Jacek Hołub:
Ale zakażenie nie wywołało u niego zaostrzenia? 

Wojciech Piotrowski:
Nie, to był pacjent, który już był w zaostrzeniu. U niego staramy się wprowadzić terapię, która go wyprowadzi z zaostrzenia. I nie widzimy ruchu ani w kierunku poprawy ani w kierunku pogorszenia po wykryciu infekcji.

Jacek Hołub:
To chyba najlepsza pora na zadanie tego pytania: co powinna zrobić osoba chora na nieswoistą chorobę zapalną jelit, w przypadku gdy ma objawy koronawirusa? 

Wojciech Piotrowski:
Tak jak wszyscy, powinna skontaktować się z lekarzem pierwszego kontaktu, wykonać test tak, aby potwierdzić to zakażenie, a potem samoizolacja i kontakt z lekarzem prowadzącym. Czy jest to lekarz pierwszego kontaktu czy jest to lekarz gastroenterolog. Myślę, że warto by było abyśmy wiedzieli o takich pacjentach. Z dwóch powodów. Po pierwsze, żeby koordynować dalsze leczenie chorób nieswoistych jelit, a po drugie dla własnej nauki. Co tak naprawdę ten wirus powoduje u naszych pacjentów? Jeżeli nie będziemy ich obserwowali w czasie infekcji wirusem SARS-CoV-2, nie będziemy wiedzieli za miesiąc, za dwa, za trzy miesiące co powinniśmy zmienić w naszej strategii postępowania. Jest to też w pewnym sensie apel do pacjentów. By nawet w tych trudnych czasach szukali kontaktu z nami w momencie kiedy jest zakażenie tym wirusem. My nie możemy jakoś specjalnie im pomóc, to trzeba się przyznać do naszej słabości. Ale nie możemy, bo jesteśmy na początku drogi odkrywania. Mamy pewne wytyczne, mamy pewne zalecenia, mamy pewne pomysły. Natomiast cały czas musimy je weryfikować czy droga, którą obraliśmy, czy droga, którą nam wskazano w tych wytycznych jest drogą optymalną dla pacjenta.

Jacek Hołub: 

Rozumiem, że nie ma jakichś specjalnych terapii dla pacjentów zakażonych koronawirusem, którzy chorują na nieswoiste choroby zapalne jelit?

Wojciech Piotrowski:
Nie ma specjalnych terapii, natomiast są specjalne zasady postępowania szczególnie u pacjentów przyjmujących leki biologiczne. Tutaj przerywamy. Przerywamy, ale nie na zasadzie ‚przerywamy i kończymy’, tylko ‚przesuwamy przyjęcie kolejnej dawki’. Przesuwamy o kilka – kilkanaście dni, w zależności od tego, w którym momencie terapii jest dany pacjent. Tak aby możliwie jak najszybciej powrócić do kolejnego podania leku, tak aby nie przerywać leczenia.

Jacek Hołub:
Ostatnio coraz częściej słychać apele do osób, które przeszły infekcję, żeby oddawały osocze. Czy pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit mogą to zrobić? 

Wojciech Piotrowski:
Nie mogą. Nie mogą i nie wynika to z jakichś nowych doniesień czy z nowych regulacji. Są pewne przepisy, które w sposób jednoznaczny wskazują kto może i kto nie może oddawać krwi do pozyskiwania poszczególnych preparatów i wśród chorób wymienianych są choroby przewlekłe przewodu pokarmowego. Jedną z takich chorób przewlekłych są nasze choroby – wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna. I to głównie z tego wynika to, że nie możemy przyjmować osocza od takich pacjentów.

Jacek Hołub:
W ostatnich dniach i tygodniach wiele się mówi na temat szczepionki przeciwko koronawirusowi. Wiemy, że epidemiolodzy i specjaliści zalecają szczepienia. Ale czy pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna powinni się szczepić przeciwko SARS-CoV-2?

Wojciech Piotrowski:
Rzeczywiście temat szczepionek jest tematem bardzo żywym. Od początku pandemii czekaliśmy na jakieś rozwiązanie tego problemu i zakładaliśmy, że tym rozwiązaniem będzie szczepienie. Szczepienie ma być naszym wybawieniem i przepustką do powrotu do normalności. Dlaczego z tej przepustki mieliby nie skorzystać pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit? Oczywiście obawy są zawsze. Ja pamiętam wiele lat temu, kiedy zastanawialiśmy się czy w ogóle szczepić pacjentów z chorobami nieswoistymi. Dzisiaj wiemy, że na pewno powinniśmy szczepić na WZW, powinniśmy szczepić na pneumokoki, powinniśmy szczepić na…, na grypę. Co roku to powinniśmy robić. Więc też uważamy, że powinniśmy szczepić na wirusa SARS-CoV-2. I tu nie powinniśmy mieć dużych obaw. Z czego to wynika? Skuteczność szczepionki ocenia się na jakieś 95%. Można by sobie zadać pytanie czy chcemy być w tej grupie, która ma 95% szans na niezachorowanie, bądź też na łagodny przebieg choroby? Czy być w grupie, która sobie tej szansy nie dała. Mamy dużo wątpliwości, nie wiemy jak zachowają się pacjenci, którzy przyjmują leki wpływające na układ odpornościowy, a przecież większość naszych pacjentów tak właśnie jest leczona. Niemniej stanowisko międzynarodowe jest takie żeby, żeby szczepić tych pacjentów. Warto tu wspomnieć o Wielkiej Brytanii gdzie te szczepienia już się rozpoczęły. Tam opracowano bardzo ciekawy schemat szczepienia pacjentów. Wyodrębniono poszczególne grupy w zależności od wieku, kto w jakiej kolejności będzie się szczepił. Brytyjczycy uznali, że szczepienia warto rozpocząć u najstarszych pacjentów niezależnie od tego jakie mają schorzenia dodatkowe. To są pacjenci po 80 roku życia i potem co 5 lat przesuwają granice na kolejną grupę szczepionek. Czyli mamy: 80, 75, 70, 65, 60, 55 i 50 i potem populacja ogólna. W którym miejscu tej drabiny szczepień znaleźli się pacjenci z chorobami jelit? To jest bardzo ciekawe, bo tych pacjentów umieszczono między pacjentami 60 a 65 lat. Czyli dostrzeżono, że pewien problem jest zagadnieniem istotnym społecznie, zauważono, że tych pacjentów warto zaszczepić wcześniej niż ogólną populację. Też nie wszystkich pacjentów z nieswoistymi chorobami jelit, a tylko tych, którzy przyjmują leki, które mogą modyfikować odporność. Więc w tej grupie raczej nie znajdą się pacjenci, którzy przyjmują tylko i wyłącznie preparaty pochodne preparatów kwasu 5 aminosalicylowego. Ale już leczenie biologiczne, leczenie innymi lekami z tych grupy bardziej zaawansowanych powodują, że pacjenci muszą być wcześniej zaszczepieni niż populacja ogólna. Takie są wytyczne brytyjskie, nie wiemy jakie będą polskie, ale no my jeszcze nie rozpoczęliśmy. Jesteśmy na początku tej drogi. Myślę, że też pojawi się jakaś furtka do tego by dostrzec pacjentów z chorobami przewlekłymi w tym z chorobami jelit.

Jacek Hołub:
A leczenie immunosupresyjne nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia się? 

Wojciech Piotrowski:
Nie jest przeciwwskazaniem. Aczkolwiek gdy patrzymy w ogóle na szczepienia, nie tylko na te szczepienia, to chcielibyśmy zaszczepić naszych pacjentów nim rozpoczną to leczenie immunosupresyjne. Niektóre wytyczne mówią żeby to zrobić cztery tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego u pacjentów, którzy to leczenie już przyjmują. W niektórych wytycznych pada takie, takie określenie by szczepić wtedy kiedy ta dawka jest najmniejsza. Jest to bardzo trudno osiągnąć. Myślę, że nie powinniśmy wykluczać pacjentów z leczeniem immunosupresyjnym ze szczepień. Powinniśmy obserwować […]. Jest jeszcze, myślę, że kilka tygodni do czasu ostatecznego rozstrzygnięcia, którzy pacjenci będą szczepieni, i w którym momencie. Przypadki brytyjskie być może nam coś podpowiedzą. 

Jacek Hołub:
Czy są jakieś szczególne zalecenia dla pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, którzy mieliby się poddać szczepieniu?

Wojciech Piotrowski:
Nie. Myślę, że tak jak populacja ogólna powinniśmy na szczepienie iść w jak najlepszej kondycji. Powinniśmy iść na szczepienie bez objawów infekcji, bez objawów jakichkolwiek innych chorób. Otwartym pytaniem jest to jak szczepić pacjentów w zaostrzeniu? Tego jeszcze nie wiemy. Bo pacjent w remisji, tak jak rozpoczęliśmy naszą dzisiejszą rozmowę, jest pacjentem, który właściwie powinien chorować dokładnie tak samo jak każdy inny pacjent, tak? Pacjent w zaostrzeniu wydaje nam się, że nie będzie chorował jakoś inaczej, ale tych danych jest jeszcze mniej.

Jacek Hołub:
Na koniec prośba o radę do Pana jako fachowca. Gdzie my chorzy powinniśmy szukać rzetelnych informacji na temat naszych chorób, i szczepienia i koronawirusa? 

Wojciech Piotrowski:
Państwo robicie wspaniałe rzeczy organizując pewne stowarzyszenia pacjentów. Jest to stowarzyszenie, z którym dzisiaj się spotykamy czyli J-elita. Ja jestem z Łodzi, w Łodzi działają „Łódzcy Zapaleńcy”, co jest właściwie jak gdyby bliźniacza, siostrzana organizacja. Państwo zadajecie mnóstwo pytań. Państwo zadajecie mnóstwo pytań, Państwo szukacie odpowiedzi, Państwo szukacie różnych rozwiązań i mobilizujecie nas lekarzy, którzy są z wami bliżej, do tego by, by też szukać. I myślę, że nie ma lepszych adresów niż organizacje pacjentów, bo te organizacje współpracują z lekarzami, którzy się zajmują danym problemem. Więc w ten sposób docieracie do, do źródeł naukowych swoimi drogami, ale też za pośrednictwem nas.

Jacek Hołub:
Mam nadzieję, że przyczyniliśmy się również do rozwiania wielu wątpliwości, odpowiedzieliśmy na wiele pytań, które piętrzą się w głowach pacjentów. Serdecznie dziękuję za rozmowę. 

Wojciech Piotrowski:
Dziękuję pięknie.

C-ANPROM/PL/ENTY/0160; C-ANPROM/PL/ENTY/0161