TRANSKRYPCJA Kolonoskopia w NChZJ | #15

Rola kolonoskopii w diagnostyce i monitorowaniu NChZJ. 

W dzisiejszej rozmowie gastroenterolog, Pani dr n. med. Karolina Radwan wyjaśni jak ważną rolę pełni badanie kolonoskopowe w diagnostyce i monitorowaniu nieswoistych chorób zapalnych jelit. Co to jest nadzór endoskopowy? Jak często należy wykonywać kolonoskopię? Jak ważne jest przygotowanie jelit przez pacjenta? Czy kolonoskopia boli oraz czy może być wykonana w sedacji? Rozmowę prowadzi rzecznik Towarzystwa J-elita, znany już z poprzednich odcinków – Pan Jacek Hołub.

Będzie nam miło poznać Państwa opinię o IBD podcast, pomysły na nowe tematy czy sugestie gości, których chcielibyście usłyszeć przy naszym mikrofonie. Zachęcamy również do udostępniania odcinków i informacji o IBD podcast wśród pacjentów i lekarzy. Nasz adres jest specjalnie dla naszych Słuchaczy – ibdpodcast@takeda.com

Jacek Hołub:
Dzień dobry Państwu. W dzisiejszym odcinku będziemy mówić o badaniu, które nieodłącznie jest związane z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit – o kolonoskopii. My chorzy nie lubimy jej, bo sama w sobie jest nieprzyjemna a przygotowanie do niej nie kojarzy nam się najlepiej. Podczas naszej rozmowy spróbujemy odpowiedzieć m.in. na pytania: dlaczego tak ważna jest kolonoskopia? Czego możemy się dzięki niej dowiedzieć o stanie naszych jelit? Jak często musimy się jej poddawać? I jak powinniśmy przygotować się do badania, żeby przebiegło bez zakłóceń? A naszym gościem jest dzisiaj Pani dr Karolina Radwan, specjalista gastroenterologii i chorób wewnętrznych. Pani Doktor jest laureatką konkursu Towarzystwa J-elita na najlepszą pracę doktorską, którą poświęciła wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna. Pracowała w wiodących klinikach w Polsce i we Francji w tym w Klinice Gastroenterologii z Pododdziałem Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Szpitala MSW w Warszawie. My pacjenci znamy Panią Doktor jako wielką sojuszniczkę zaangażowaną w działania edukacyjne na rzecz chorych. Dzień dobry Pani Doktor.

Karolina Radwan:
Dzień dobry, Witam Państwa.

Jacek Hołub:
Ja nazywam się Jacek Hołub. Jestem dziennikarzem, autorem książek i rzecznikiem prasowym Towarzystwa J-elita. Kolonoskopię znam jako pacjent od 20 lat zmagający się z chorobą Leśniowskiego-Crohna. 

Pani doktor, kolonoskopia jest nieodłącznie związana z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Czy można postawić diagnozę bez tego badania?

Karolina Radwan:
Chcąc odpowiedzieć bardzo krótko, musiałabym powiedzieć, że nie. Generalnie rozpoznanie nieswoistych chorób zapalnych jelit jest to pewien proces i absolutnie nie stawiamy diagnozy na podstawie jakiegoś jednego wybranego badania czy markera, tak? Rozpoznanie opiera się tak naprawdę na takich trzech filarach można powiedzieć. Więc jest to pewna konstelacja, tak, klasycznych cech w obrazie klinicznym, a więc tego co pacjent doświadcza, objawów klinicznych i pewnych cech właśnie w badaniach endoskopowych. I ten ostatni bardzo ważny filar to też jest obraz histopatologiczny. I tak jak powiedziałam zestawienie tych określonych objawów, cech dopiero pozwala nam postawić rzetelną diagnozę. Zatem bez kolonoskopii nie możemy się obyć, ale również nie można powiedzieć, że tylko kolonoskopia pozwala postawić diagnozę choroby.

Jacek Hołub:
Do czego tak naprawdę służy kolonoskopia? Bo przecież robi się ją nie tylko w celach diagnostycznych.

Karolina Radwan:
Oczywiście, kolonoskopia pełni tutaj cały szereg ważnych ról w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Oczywiście tą podstawową jest diagnoza, o której już wspomnieliśmy. Więc jest ona niezbędna, tak, do postawienia rozpoznania. Natomiast wykorzystujemy ją również do takich celów jak różnicowanie chociażby, tak? Bo nie tylko zależy nam na rozpoznaniu nieswoistych zapaleń jelit, ale potem, aby podjąć odpowiednie leczenie musimy zróżnicować czy mamy do czynienia np. z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego czy z chorobą Leśniowskiego-Crohna i do tego celu przede wszystkim służy nam kolonoskopia, no i inne również badania endoskopowe, o czym dzisiaj rozmawiać nie będziemy. Zatem różnicowanie rodzajów nieswoistych zapaleń jelit. Kolejna sprawa, jak już mamy rozpoznanie, wiemy na co nasz pacjent choruje, obejmujemy nad nim opiekę. My, w sensie gastroenterolodzy. Bardzo ważną sprawą jest ocena aktywności choroby, tak? Czyli wiemy, że te jednostki chorobowe charakteryzują się określonym sposobem swojego przebiegu. Więc są okresy zaostrzeń, okresy remisji chociażby, prawda? Inaczej postępujemy z pacjentem w okresie zaostrzenia, inaczej w okresie remisji. I znowu, jeśli mamy do czynienia z fazą zaostrzenia musimy dokładnie wiedzieć czy jest to zaostrzenie o łagodnym nasileniu, czy jest to bardziej o charakterze umiarkowanym. Mamy określone klasyfikacje też tutaj w takim naszym medycznym postępowaniu. Czy mamy do czynienia no z ciężką postacią zaostrzenia, kiedy zupełnie inne podejmujemy środki prawda terapeutyczne. Więc do tego też służy nam badanie kolonoskopowe, szczególnie tutaj w odniesieniu do wrzodziejącego zapaleniach jelita grubego. Aczkolwiek w chorobie Leśniowskiego-Crohna zwłaszcza z zajęciem okrężnicy czyli, jelita grubego, też do tych celów kolonoskopia nam służy. Mamy też określone skale endoskopowe, które no obejmują pewne charakterystyczne cechy na podstawie, których właśnie możemy stopień aktywności nieswoistych zapaleń jelit oceniać, określać i diagnozować.

Jacek Hołub:
Tak. I jest też coś takiego co fachowcy nazywają nadzorem onkologicznym. Co to jest?

Karolina Radwan:
To niezwykle ważna kwestia. Nie chcę powiedzieć, że najważniejsza. Bo każdy z tych elementów jest niezmiernie istotny, ale no oczywistym jest fakt, że osoby chore na nieswoiste zapalenia jelit mają duży niepokój o to czy ich zwłaszcza długoletnia choroba no może spowodować jakieś bardzo poważne dla życia wręcz konsekwencje, jak choćby choroba nowotworowa. Stąd nadzór nad takimi pacjentami jest niezwykle, niezwykle istotny. I tutaj również no kolonoskopia przychodzi nam z wielką pomocą. Więc może parę słów o tym nadzorze endoskopowym w tym momencie. Polega on na tym, że no jest konieczność przeprowadzania badań endoskopowych np. przede wszystkim kolonoskopii w określonych interwałach czasowych.

Jacek Hołub:
Jak często trzeba go robić? 

Karolina Radwan:
Jasne. To jest temat rzeka w tym momencie. Bowiem powinnam odpowiedzieć: ‚to zależy’. Generalna zasada jest taka, że nadzór endoskopowy, onkologiczny u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit podejmujemy u tych osób, które chorują jak wspomniałam przez wiele lat. Co to znaczy ‚wiele lat’? Aktualnie uważa się, że zaczynamy taki nadzór po 6 – 8 latach od rozpoznania choroby, i też tutaj dzielimy naszych pacjentów z długoletnimi przebiegami nieswoistych zapaleń jelit na pewne grupy w zależności od tego czy mamy do czynienia z pacjentem z grupy wysokiego ryzyka rozwoju nowotworu na podłożu nieswoistej choroby zapalnej jelit czy ze średnim stopniem ryzyka czy no z takim niskim powiedzmy stopniem ryzyka, te interwały czasowe kolonoskopii w ramach nadzoru się różnią, tak? Więc oczywiście logicznym jest, że pacjenci obciążeni największym ryzykiem, za chwilkę powiem jaka to jest grupa pacjentów, powinni mieć częściej wykonywane te badania i po tym powiedzmy 8 letnim przebiegu choroby, uważa się, że nawet co rok z grupy wysokiego ryzyka powinni być poddawani kolonoskopii takiej skriningowej, tak?

Jacek Hołub:
Co to znaczy ta grupa ‚wysokiego ryzyka’? Czy to są pacjenci, którzy mają zajęte chorobą całe jelito czy długotrwale przeżywają zaostrzenie choroby?

Karolina Radwan:
Pytanie jest jak najbardziej słuszne i bardzo potrzebne jest wyjaśnienie właśnie jakie osoby powinny tutaj podlegać temu wysoce skrupulatnemu nadzorowi onkologicznemu. Więc przede wszystkim, i to wydaje się dość no logiczne, prawda, są to pacjenci z dużą aktywnością choroby, u których nie udaje się z różnych powodów osiągnąć długotrwałych remisji. Więc duża aktywność zapalna przede wszystkim w sytuacjach kiedy mamy do czynienia z rozległą postacią choroby. Np. w przypadku wrzodziejącego zapaleniach jelita grubego gdy choruje całe jelito. Nazywamy tak zwanym pancolitis, prawda? Czyli całe jelito grube jest objęte procesem zapalnym. Jeśli jest ta aktywność duża absolutnie są to osoby z grupy wysokiego ryzyka zwłaszcza. I to jest właśnie to kryterium istotne do podjęcia tego nadzoru i jeszcze raz to podkreślam długoletni przebieg choroby, tak. Od przynajmniej te 6 lat od rozpoznania. Kolejna sprawa, która klasyfikuje naszych pacjentów do grupy wysokiego ryzyka onkologicznego, to jest współistniejąca choroba dróg żółciowych, co niekiedy się zdarza we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego przede wszystkim. Mam na myśli pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych operujemy często skrótem PSC. Także jeśli współistnieje to z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to wiemy, że to ryzyko rozwoju raka jelita grubego jest zdecydowanie większe w tej grupie chorych i oni też, te osoby powinny być objęte ścisłym nadzorem corocznym jeśli chodzi o kolonoskopię. Kolejna sprawa jeśli chodzi o wysokie ryzyko to są pacjenci, u których w przeciągu ostatnich 5 lat stwierdziliśmy w przebiegu ich choroby np. zwężenie, tak? Zwężenie w obrębie przewodu pokarmowego, w obrębie jelita, bądź dysplazję. Dysplazja jest to takie określenie, którego używają przede wszystkim patomorfolodzy czyli lekarze, którzy oceniają wycinki, które my pobieramy jako endoskopiści – gastroenterolodzy pobieramy z jelita.

Jacek Hołub:
Co ono znaczy? 

Karolina Radwan:
Dysplazja jest to swego rodzaju przebudowa, pewna zmiana w obrębie takiej mikroskopowej struktury błony śluzowej jelita, tak? Czyli tego co widzimy w dużym powiększeniu pod mikroskopem. I może no być to sygnał, że dochodzi do przebudowy w stronę nowotworzenia. Aczkolwiek tu trzeba być też ostrożnym i zawsze skrupulatnie podchodzić do oceny tejże dysplazji, bowiem ona może się również zdarzać w intensywnym stanie zapalnym. I to nie oznacza od razu nowotworu, tylko może być wynikiem właśnie zapalenia. Stąd, o czym pewnie za chwilkę będziemy mówić, jest duża zasadność wykonywania kolonoskopii w ramach nadzoru endoskopowego w okresie remisji, tak. Kiedy mamy wygojony proces zapalny, mamy pewność, że jest ta nieaktywna faza choroby. I wówczas jeśli stwierdzimy rzeczywiście w wycinkach pobieranych w ramach nadzoru endoskopowego dysplazję, no to jest duże prawdopodobieństwo, że nie jest to związane oczywiście ze stanem zapalnym, tylko z jakimś ryzykiem zwiększonym nowotworzenia. Kolejna sprawa, która też jest istotna kwalifikując pacjentów grupy wysokiego ryzyka, jest również występowanie w bliskiej rodzinie naszego pacjenta przypadków raka jelita grubego szczególnie u krewnych poniżej 50 roku życia. Więc też nakazuje to wówczas no uściślenie tego nadzoru i wykonywanie go częściej. To może przejdźmy również do tej grupy pośredniego ryzyka, bo myślę, że to też spotka się z dużym zainteresowaniem.

Jacek Hołub:
No właśnie, co to znaczy grupa pośredniego ryzyka? 

Karolina Radwan:
Są to ci pacjenci, u których jak sama nazwa wskazuje może ryzyko nie jest tak wysokie jak w tej grupie, o której wspomnieliśmy wcześniej. Natomiast jest ono wciąż istotne. Wykonujemy wówczas kolonoskopię w ramach nadzoru nieco rzadziej. Uważa się, że wystarczy wykonać to badanie co 2 – 3 lata, więc te interwały są nieco dłuższe niż w grupie wysokiego ryzyka i są to pacjenci, u których aktywność choroby nie jest tak duża jak w poprzednio omawianej grupie. Też tutaj bierzemy pod uwagę występowanie raka jelita grubego w rodzinie, tak. Ale to już są zazwyczaj przypadki powyżej 50 roku życia, które niekoniecznie muszą aż takie ryzyko zwiększać. No i grupa pacjentów z małym, mniejszym, zdecydowanie najmniejszym ryzykiem rozwoju no to uważa się, że to są wszyscy pacjenci, którzy nie są zakwalifikowani do tych poprzednio omówionych dwóch grup. I wówczas kolonoskopię w ramach nadzoru u nich wykonujemy co pięć lat.

Jacek Hołub:
Oczywiście o tym do jakiej grupy zakwalifikować pacjenta decyduje lekarz specjalista. 

Karolina Radwan:
Lekarz prowadzący, lekarz gastroenterolog, który dobrze powinien znać oczywiście swojego pacjenta z nieswoistym zapaleniem jelit, zwłaszcza jeśli wie o tym, że choruje od wielu, wielu lat. No to powinien oczywiście poprowadzić pacjenta i powiedzieć kiedy ta kolejna kolonoskopia w ramach nadzoru powinna mieć miejsce. 

Jacek Hołub:
Podczas kolonoskopii można prowadzić się […], ona sama w sobie jest zabiegiem, ale można prowadzić też drobne zabiegi. Czy mogłaby Pani Doktor opowiedzieć jakie? 

Karolina Radwan:
Naturalnie. Więc, kolonoskopia jak Pan wspomniał nie tylko jest zabiegiem diagnostycznym. Pozwala nam również na pewne procedury terapeutyczne, lecznicze. Przede wszystkim uciekamy się do niej w sytuacjach zwężeń w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit. Oczywiście ta kwalifikacja do endoskopowego leczenia też musi być bardzo, bardzo precyzyjna. Nie każdy pacjent kwalifikuje się do endoskopowego poszerzenia zwężeń. Są określone sytuacje kiedy możemy się tego podjąć. Są to przede wszystkim krótkoodcinkowe zwężenia. Już nie będę może wchodzić w szczegóły medyczne, ale rzeczywiście niejednokrotnie uciekamy się do tej formy stosunkowo no mało obciążającej dla pacjenta, bo nie jest to operacja sensu stricte. Tylko w ramach zabiegu endoskopowego wykonujemy poszerzenia, najczęściej z zastosowaniem takich specjalnych balonów, które wprowadzamy do jelita aparatem do kolonoskopii, przez specjalny kanał roboczy, pompujemy najczęściej specjalne powietrze… Powietrze po prostu, do tego balona rozprężając go i stopniowo poszerzamy to zwężone jelito. Najczęściej wymaga to kilku cykli takich zabiegów tak, żeby było to z pełnym bezpieczeństwem dla pacjenta żeby no nie doszło do jakichś powikłań chociażby perforacji prawda, której zawsze się boimy. Także jak najbardziej kolonoskopia jest tutaj bardzo takim ważnym badaniem i dającym bardzo wiele możliwości również terapeutycznych.

Jacek Hołub:
Temat kolonoskopii w trakcie remisji już się pojawił w naszej rozmowie. Pacjenci często pytają o to dlaczego mam mieć robione takie uciążliwe badanie kiedy czuję się dobrze.

Karolina Radwan:
[…] No właśnie. Tutaj warto rzeczywiście tą kwestię wyjaśnić. Bo o tym, że jest to niezmiernie ważne narzędzie diagnostyczne już powiedzieliśmy i zazwyczaj oczywiście diagnozę stawiamy wtedy kiedy jest duża aktywność choroby. Pacjent ma biegunkę z krwią, bóle brzucha. Choroba rozpoczyna się często burzliwie i wiadomo dla postawienia diagnozy wykonujemy kolonoskopię w aktywnej fazie choroby, tak? 

Jacek Hołub:
Czyli w zaostrzeniu, tak?

Karolina Radwan:
No, tak należy to określić. Tak, jest to zaostrzenie choroby. Też kolonoskopia w tej fazie choroby jest związana z pewnymi obostrzeniami o czym za chwileczkę powiem. Natomiast dlaczego w remisji? Jak już postawimy diagnozę, uda nam się wdrożyć skuteczne leczenie i osiągniemy właśnie tę że remisję co jest celem terapeutycznym. Osiągniemy poprawę jakości życia pacjenta, cofną się objawy. Na tym nam oczywiście przede wszystkim nam zależy żeby nasz pacjent wrócił do normalnego funkcjonowania i życia i czuł się świetnie. I pacjentowi też głównie na tym zależy. Natomiast lekarz zajmujący się nieswoistymi zapaleniami jelit doskonale wie, że nie jest to wystarczający cel terapeutyczny. Dlaczego? Dlatego iż wiemy, że samo wycofanie się objawów nie daje nam w pewnym sensie gwarancji, że ta remisja będzie długotrwała.

Jacek Hołub:
Czy nasze odczucia, że czujemy się dobrze mogą być subiektywne i mogą nie mieć potwierdzenia właśnie w stanie jelit?

Karolina Radwan:
I tak i nie. W większości sytuacji oczywiście jak zanika krew w stolcu, wraca normalny rytm wyróżnień, pacjent no przybiera na wadze. Czyli cofają się te wszystkie objawy charakterystyczne dla zaostrzenia choroby. Możemy powiedzieć, że mamy do czynienia z remisją kliniczną. Czyli tą, którą oceniamy na podstawie obrazu klinicznego objawów i tego co po prostu nam pacjent zgłasza, prawda? Natomiast tak jak wspomniałam sama remisja kliniczna nie jest wystarczającym celem terapeutycznym i po to między innymi wykonujemy kolonoskopię w momencie osiągnięcia tejże remisji. Zależy nam na tym, aby potwierdzić remisję jeszcze na dwóch takich głębszych poziomach. Nazywa się to po polsku głęboką remisją, tak. Czyli na tych trzech poziomach, o których za chwilkę jeszcze powiem. Jest takie angielskie określenie deep remission. To jest taki cel każdego gastroenterologa zajmującego się nieswoistym zapaleniami jelit. Więc ta głęboka remisja jak wspomniałam jest na trzech poziomach. Oczywiście remisja kliniczna, po drugie remisja endoskopowa. Do tego nam służy kolonoskopia właśnie w tej fazie choroby. No i ten trzeci taki najgłębszy cel to jest remisja histologiczna. Czyli, którą widzimy w obrazie mikroskopowym, tak? Którą widzi patomorfolog. Nie zawsze udaje się osiągnąć aż tak głęboki poziom remisji, ale no jest to taki, taki cel, których wszyscy byśmy chcieli osiągnąć i dlatego robimy kolonoskopię po osiągnięciu remisji klinicznej właśnie, żeby potwierdzić czy doszło do wygojenia zmian zapalnych również w obrazie endoskopowym.

Jacek Hołub:
To pytanie musiało paść w czasie naszego spotkania. Czy kolonoskopia wiąże się z jakimś ryzykiem dla zdrowia badanego? A jeśli tak to jakim? 

Karolina Radwan:
Kolonoskopia jest oczywiście procedurą medyczną. Każda procedura medyczna najmniejsza, nie wiem, pobranie krwi nawet może się wiązać z pewnym ryzykiem jakichś powikłań. Podobnie jest z kolonoskopią. Na szczęście jeśli badanie jest wykonywane przez doświadczonego endoskopistę, w tym konkretnym przypadku endoskopistę doświadczonego w opiece nad pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, ryzyko powikłań nie jest duże. Generalnie rzecz ujmując kolonoskopia statystycznie, podchodząc do tego tematu, może powodować jakieś tam powikłania na poziomie niższym niż 1%. Nawet uważa się tam 0,2%. Niektóre statystyki szacują, że to jest nawet jeszcze mniej. Więc nie jest to jakieś duże ryzyko, prawda? Oczywiście to ryzyko nieco wzrasta w momencie kiedy w trakcie kolonoskopii dokonujemy jakiejś właśnie interwencji, pobranie biopsji, właśnie poszerzanie zwężeń, o których wspomnieliśmy, na pewno wówczas te powikłania zdarzają się nieco częściej, ale mimo wszystko uważamy, że nie jest to takie duże zagrożenie, tak? Oczywiście trzeba się zawsze z nim liczyć i pacjent też musi być świadomy podpisując zgodę, wyrażając zgodę na tę procedurę, ale jak wspomniałam, no też nie można demonizować tego badania jakoś bardzo. Każdy doświadczony endoskopista oczywiście dokłada też wszelkich starań, żeby zminimalizować to ryzyko tak mocno jak tylko to jest możliwe.

Jacek Hołub:
Tutaj pojawia się pytanie jakie kwalifikacje powinien mieć endoskopista, który robi kolonoskopię pacjentowi z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna?

Karolina Radwan:
Generalnie endoskopiści czyli lekarze wykonujący badania endoskopowe, nie tylko w przypadku nieswoistych zapaleń jelit, ale generalnie rzecz ujmując to powinni być bardzo wykwalifikowani specjaliści, którzy, którzy wykonali tych badań w swoim życiu już bardzo dużo. Natomiast w przypadku nieswoistych zapaleń jelit należy się liczyć z tym, że często są to badania jeszcze bardziej wymagające technicznie. Niejednokrotnie są to pacjenci po licznych operacjach, którzy są poddawani tego rodzaju procedurom wielokrotnie. Zatem no również lekarz endoskopista powinien zdawać sobie sprawę, być tego świadomy, że jest to szczególny charakter pacjentów. Nawet Europejska Organizacja do Spraw Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego i Choroby Leśniowskiego-Crohna – ECCO ustanowiła pewne standardy i określają one to w ten sposób, że endoskopista w nieswoistych zapaleniach jelit to nie powinien być tylko lekarz, który wykonuje zabiegi, ale ktoś, specjalista, który zna kontekst, prowadzi takich pacjentów. No zna niejako od podszewki całą historię naturalną nieswoistych zapaleń jelit, zajmuje się takimi chorymi, a nie tylko bada endoskopowo na przykład. Bo są i tacy gastroenterolodzy, którzy głównie gdzieś realizują swój zawód wykonując zabiegi endoskopowe. Więc, krótko mówiąc powinna to być bardzo wyszkolona i wysoce specjalistyczna kadra, również ze względu na fakt, że zarówno w przypadku diagnozy jak i oceny aktywności, to o czym dotychczas powiedzieliśmy o kolonoskopii, jak i w przypadku nadzoru onkologicznego obowiązują bardzo ścisłe zasady jak pobierać wycinki, w jakim zakresie to badanie powinno być zrobione. Dlatego endoskopista powinien to wszystko bardzo no szczegółowo wiedzieć w tym przypadku.

Jacek Hołub:
Gdzie my pacjenci powinniśmy szukać tego rodzaju fachowców?

Karolina Radwan:
To jest dobre pytanie. Oczywiście trudno chyba jednoznacznie w tym momencie na nie odpowiedzieć. Generalnie każdy gastroenterolog no był szkolony również w zakresie nieswoistych zapaleń jelit. Natomiast lekarze ściśle interesujący się tą tematyką nawet w takiej nomenklaturze anglosaskiej nazywamy siebie, tak jak jest gastroenterologist po angielsku, prawda? Czyli gastroenterolog. To tutaj: ibdologist, tak? Czyli IBD to innymi słowy z angielskiego skrót od nieswoistych zapaleń jelit. Jest to taka w cudzysłowie oczywiście podspecjalizacja. Także ściśle zajmujemy się, interesujemy się nieswoistymi zapewnieniami jelit. I gdzie nas szukać? Na pewno w Polsce jest co najmniej kilka takich referencyjnych ośrodków zajmujących się tą grupą pacjentów. I na pewno specjaliści grupują się w tych, w tych miejscach. Również w opiece ambulatoryjnej niemało gastroenterologów interesuje się nieswoistymi zapewnieniami jelit. Więc warto zawsze gdzieś tutaj zorientować się głębiej czy ta tematyka danego gastroenterologa interesuje szczególnie, tak, żeby szukać lekarza prowadzącego. 

Jacek Hołub:
Do endoskopii wkraczają nowe technologie. Między innymi kapsułka endoskopowa z kamerką, którą połyka pacjent, a następnie przechodzi ona przez cały przewód pokarmowy. Jakie są jej zalety, wady? Bo przecież nie zawsze można zastosować kapsułkę endoskopową.

Karolina Radwan:
No tak, to brzmi tak bardzo optymistycznie i zachęcająco, prawda? Że można sobie łyknąć kapsułkę i, i uniknąć chociażby kolonoskopii. No byłoby cudownie gdyby rzeczywiście taka sytuacja była możliwa. Natomiast, no niestety w życiu jest troszkę inaczej. Także uciekamy się niejednokrotnie do różnych nowinek technologicznych, chociaż sama kapsułka już nie jest taką nowinką, ona już jest wiele lat na rynku. Ona ma znaczenie wspomagające można powiedzieć. Przede wszystkim uciekamy się do diagnostyki tą drogą w chorobie Crohna, bowiem przede wszystkim kapsułek endoskopowych używamy właśnie do oceny jelita cienkiego. Chociaż są dostępne również kapsułki endoskopowe do badania jelita grubego, ale wiemy, że one nie do końca są, są tak czułe diagnostyczne jak byśmy tego oczekiwali i mają pewne ograniczenia chociażby nie ma możliwości w trakcie badania kapsułką pobrania wycinków tak niezmiernie istotnych dla diagnozy czy chociażby nadzoru onkologicznego. Zatem krótko mówiąc, jej rola jest jakiegoś stopnia, tak? W naszym tu postępowaniu. Natomiast na pewno no nie jest to jakiś tam priorytet diagnostyczny. Więc przede wszystkim choroba Crohna, podejrzenie zmian w przebiegu tej postaci nieswoistych zapaleń jelit też z pewnym zastrzeżeniem, bowiem pamiętajmy, że choroba Leśniowskiego-Crohna może przybierać postać ze zwężeniami i wtedy no ryzykujemy, że badanie kapsułką endoskopową może prowadzić do jej utknięcia, no i konieczne jest wówczas konieczność chirurgicznego usuwania kapsułki. Więc zawsze tutaj trzeba mocno rozważyć, która metoda diagnostyczna będzie dla naszego pacjenta optymalna.

Jacek Hołub:
Pani Doktor z pewnością przeprowadziła Pani wiele badań endoskopowych. Co lekarz może zobaczyć za pomocą endoskopu i jak głęboko sięga aparatura? Czy można za pomocą kolonoskopii zbadać też jelito cienkie?

Karolina Radwan:
Użył pan tutaj sformułowania endoskopia i kolonoskopia. Więc tutaj myślę doprecyzujmy na początek, bowiem od tego zależy też odpowiedź na to pytanie. Jeśli rozmawiamy o kolonoskopii to jest to badanie dedykowane przede wszystkim jelitu grubemu. Kolonoskopia jest to diagnostyka jelita grubego. Z resztą w nazwie ma „kolon”, innymi słowy jest to okrężnica, właśnie czyli jelito grube. Długość naszego jelita grubego to jest około tam 120, 120 centymetrów i no taki jest pełen zasięg kolonoskopii jako takiej. Staramy się obejrzeć na całej długości jelito grube, wszystkie te odcinki. A więc odbytnicę, esicę. Tu używam nazw poszczególnych tych fragmentów. Stępnicę, poprzecznicę i wreszcie wstępnicę z kątnicą gdzie jest wyrostek robaczkowy. Natomiast kolonoskopia daje nam również możliwość zajrzenia do końcowego odcinka jelita cienkiego. To jest zwykle 10, 15, 20 cm tej końcóweczki ileum terminale czyli innymi słowy jelita, jelita krętego. 

Jacek Hołub:
W tym odcinku bardzo często zagnieżdża się choroba Leśniowskiego-Crohna.

Karolina Radwan:
Dokładnie tak. Stąd ta kolonoskopia tutaj jest też istotnym badaniem w diagnostyce. Przynajmniej na początek, prawda, w chorobie Crohna. Dlatego też tak wielka zasadność żeby tutaj endoskopista poszerzył ten zakres kolonoskopii wiedząc o podejrzeniu nieswoistej choroby zapalnej u pacjenta, który do niego trafia na to badanie, aby poszerzył to badanie właśnie też o obejrzenie końcowego odcinka jelita cienkiego, bo no nie każdy endoskopista jest zobowiązany oglądać jelito cienkie jeśli chociażby przeprowadza badanie z intencją przede wszystkim oceny okrężnicy. A są pacjenci, którzy wymagają oceny tylko, tylko tego fragmentu przewodu pokarmowego. Zatem powtórzę, każdy pacjent z podejrzeniem nieswoistego zapalenia jelit powinien mieć wykonaną tą kolonoskopię w tym najpęłniejszym zakresie, łącznie z końcówką jelita cienkiego.

Jacek Hołub:
Czy są sytuacje kiedy przeprowadzenie kolonoskopii jest niewskazane?

Karolina Radwan:
Powiem tak, są takie sytuacje. Przede wszystkim musimy tutaj być bardzo ostrożni w wykonywaniu badań endoskopowych w aktywnej fazie choroby. Tak to już może się wydawać, że to jest jakaś sprzeczność, bo uprzednio powiedzieliśmy, że wykonujemy kolonoskopię właśnie celem diagnozy, prawda? Wtedy kiedy są bardzo intensywne objawy kliniczne. A więc faza zaostrzenia. Właśnie wówczas musimy się zawsze mocno zastanowić jako lekarze endoskopiści czy badanie powinno mieć pełen zasięg, tak? Zazwyczaj w ostrej fazie choroby, tu przede wszystkim przykład wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie wykonujemy pełnej kolonoskopii. Czyli raczej nie oglądamy jelita w całości tych fragmentów, o których wspomniałam uprzednio. Bardziej zależy nam na ocenie chociażby samej odbytnicy czy odbytnicy, esicy, a więc tej lewej części jelita, bo to wystarcza żeby po pierwsze postawić diagnozę. Już wiemy z czym mamy do czynienia, żeby pobrać wycinki, potwierdzić tą diagnozę i żeby już przystąpić do leczenia. To wystarcza, prawda? Czyli zazwyczaj robimy badanie niepełne. Natomiast jak już osiągniemy remisję, wówczas, wówczas warto zobaczyć jelito w całości. Więc jest to taki pierwszy przykład kiedy no nie zawsze pełna kolonoskopia jest wskazana. Natomiast jakaś forma badania endoskopowego na pewno, nawet w ostrej fazie choroby, prawda? Jest też parę sytuacji w nieswoistych zapaleniach jelit, kiedy wykonanie kolonoskopii no grozi powikłaniami, kiedy raczej odstępujemy od tego. 

Jacek Hołub:
Jakie to są sytuacje? 

Karolina Radwan:
Są to sytuacje takie jak np. tzw. toksyczne rozdęcie okrężnicy. To są już takie bardzo ścisłe, medyczne określenia. Myślę, że tutaj dzisiaj nie będziemy wchodzić aż tak głęboko w temat. W każdym razie są to zazwyczaj okresy choroby kiedy ta intensywność choroby jest bardzo właśnie duża i z resztą wówczas nie ma tak naprawdę wielkiego, wielkiego sensu robienia badania endoskopowego. 

Jacek Hołub:
Kolonoskopia nie należy do najprzyjemniejszych badań. Wielu chorych się jej boi, wielu też źle ją znosi, zwłaszcza gdy mają zwężenia w jelicie. Badanie może być po prostu bolesne. Co może zrobić lekarz endoskopista, a co może zrobić pacjent, żeby było ono mniej dokuczliwe?

Karolina Radwan:
To na pewno dla przyjemności nikt kolonoskopii nie wykonuje. Przynajmniej no nic mi na ten temat nie wiadomo. Chociaż miałam do czynienia z wieloma pacjentami w kontekście tego badania. Jest to badanie na pewno nieprzyjemne, związane co najmniej z dyskomfortem, czasami większym bólem. Znowu, generalna zasada narzucona gdzieś standardami Europejskiego Towarzystwa ECCO zajmującego się pacjentami z nieswoistymi zapaleniami jelit jest taka, że chorzy ci powinni mimo wszystko być poddawani tym badaniom endoskopowym w znieczuleniu anestezjologicznym. I nawet jest to określone iż powinna to być tzw. głęboka sedacja. Znów medyczne takie określenie, a innymi słowy chodzi o to, żeby pacjent no, przespał badanie w wielkim komforcie. 

Jacek Hołub:
My mówimy na to narkoza. 

Karolina Radwan:
No nie jest to do końca słuszne aczkolwiek myślę, że też wgłębianie się w taką terminologię medyczno-anestezjologiczną tutaj może nie ma wielkiego sensu. Są to pewne niuanse związane z rodzajem stosowanych leków przez anestezjologa. Narkoza to jest takie głębokie znieczulenie, które zazwyczaj stosujemy, wykorzystujemy do operacji chirurgicznych, tak? Natomiast do endoskopii rzadko jest potrzebne aż tak głębokie znieczulenie, wystarczy nam po prostu głęboka sedacja i tak to powinno w standardzie być. No życie, życie pokazuje, że nie zawsze jest tak idealnie niestety.

Jacek Hołub:
Z czego to wynika?

Karolina Radwan:
No przede wszystkim ze specyfiki organizacji służby zdrowia. Po prostu brakuje lekarzy specjalistów, nie zawsze ten dostęp do anestezjologów jest wystarczający, żeby, żeby zapewnić wszystkim pacjentom z nieswoistymi zapewnieniami jelit badań w pełnym znieczuleniu. Natomiast no powinniśmy do tego zdecydowanie dążyć, zwłaszcza u osób po licznych operacjach, kiedy prawdopodobieństwo, że badanie będzie się wiązało z dużym dyskomfortem jest większe. Bowiem, no wiadomo ryzyko i zrostów, które też wpływają na ból, na trudniejszy technicznie przebieg kolonoskopii. Tak, że ja jestem zwolennikiem generalnie oczywiście, żeby pacjent nie cierpiał w trakcie badania i żeby było ono wykonywane w znieczuleniu.

Jacek Hołub:
Część spraw związanych z przebiegiem badania zależy również od nas pacjentów. Jak powinniśmy się przygotować, żeby badanie się udało i przebiegało bez zakłóceń? Jak długo przed badaniem powinniśmy odstawić jedzenie i zacząć zażywać środki przeczyszczające? Co możemy pić przed kolonoskopią?

Karolina Radwan:
To też jest niezmiernie ważne stwierdzenie z Pana strony. Bowiem sukces kolonoskopii a na tym oczywiście zależy zarówno lekarzowi zajmującemu się pacjentem z chorobą zapalną jelit, jak i samemu pacjentowi. Sukces tej kolonoskopii jest jej wysoka jakość przede wszystkim. Leży niejako po dwóch stronach. Zarówno po stronie lekarza jak i po stronie pacjenta i myślę, że nawet można powiedzieć, że to jest 50 na 50, 50% prawda. Więc dla jakościowo dobrej kolonoskopii niezmiernie ważne jest dobre, skrupulatne przygotowanie. To przygotowanie opiera się przede wszystkim na przygotowaniu dietetycznym o czym powiem za chwileczkę, a również przygotowaniu zgodnie z pewnymi standardami narzuconymi, czyli wykorzystaniem pewnych środków o działaniu przeczyszczającym, też w odpowiednim schemacie. To jest wszystko gdzieś tam wystandaryzowane i precyzyjnie określone. Jeśli chodzi o przygotowanie dietetyczne, znowu, ogólnie rzecz ujmując bowiem też to czasami jest kwestią indywidualną jak pacjent bardziej cierpi na zaparcia to nieco musimy, musimy wydłużyć ten okres przygotowania dietetycznego, ale tak średnio rzecz ujmując przynajmniej kilka dni przed terminem planowanej kolonoskopii warto ograniczyć no to wszystko co może przeszkadzać później w precyzyjnej ocenie jelita.

Jacek Hołub:
Czyli jedzenie ciężkostrawne na przykład? 

Karolina Radwan:
To na pewno też. Najlepszą formą przygotowania dietetycznego jest stosowanie diety płynnej tzw. diety płynnej. Czyli unikanie pokarmów stałych. Szczególnie pestek, które no są zmorą endoskopisty, bowiem łatwo mogą, mówiąc brzydko, przytkać nam endoskop i dużo problemów technicznych w trakcie badania spowodować. Zatem tych wszystkich owoców pestkowych warto unikać. Winogrona, truskawki, w ogóle surowe owoce i warzywa gdzie jest duże ryzyko spotkania pestek raczej na te kilka dni przed badaniem nie są wskazane. Więc lepiej ich zdecydowanie unikać. Podobnie chleba właśnie z pestkami. 

Jacek Hołub:
Czyli razowego takiego bogato ziarnistego. 

Karolina Radwan:
Tak, zdecydowanie unikajmy tego. Więc to powinna być na pewno na te 2 – 3 dni przed kolonoskopią taka ścisła, płynna dieta. Więc jakieś miksowane zupy, klarowne rosołki, buliony, klarowne soki można pić, kisiel na przykład jakiś też tutaj ratuje sytuację. Natomiast unikajmy tych stałych pokarmów. Więc to przygotowanie dietetyczne naprawdę bardzo, bardzo pomaga przygotować jelita.

Jacek Hołub:
To pytanie często pada na forach dla pacjentów: kiedy powinniśmy zacząć przygotowywać się do badania? Czyli zacząć pić czy zażywać środki przeczyszczające? 

Karolina Radwan:
O przygotowaniu dietetycznym już przed chwilką powiedzieliśmy i chcę to podkreślić, że jest to bardzo również ważne. Więc sam ciężar przygotowania z zastosowaniem środka przeczyszczającego przypada przede wszystkim na popołudnie, wieczór w przeddzień planowanej kolonoskopii. Natomiast ja sądzę, że już nawet tydzień przed kolonoskopią warto o tym badaniu myśleć w kontekście tym dietetycznym. Natomiast jeśli chodzi o środki przygotowujące do kolonoskopii mamy ich w Polsce na rynku kilka. One się nieco różnią. Nie będę mówiła na razie o substancjach chemicznych to myślę, że Państwa interesuje mniej. Natomiast różnią się istotnie od strony praktycznej, tak? Mamy do czynienia bowiem ze środkami, których ilościowo trzeba spożyć więcej. Jest to około 4 litrów paskudnego notabene w smaku preparatu w określonym też schemacie, o czym powiem za chwilkę. I są tzw. środki nisko objętościowe, nieco nowszej generacji niekiedy tak je się określa. Kiedy ta objętość płynu to jest zwykle około 2 litrów. Czym one się różnią? Po pierwsze no sam fakt, że można wypić tego płynu mniej dla wielu pacjentów jest korzystny. Po drugie różnią się nieco smakiem, chociaż nie ukrywajmy, że dla smaku, raczej, raczej tych preparatów się nie spożywa i troszeczkę inaczej wygląda sam schemat przygotowania. Jak wspomniałam, generalnie przeddzień rozpoczynamy przygotowanie farmakologiczne tak to nazwijmy. I znowu, preferuje się taki schemat tak zwany dzielony przygotowania.

Jacek Hołub:
Co to znaczy?

Karolina Radwan:
Jak sama nazwa wskazuje chodzi o to aby podzielić tą całą objętość płynu, który zamierzamy przyjąć z preparatem na pół. Tzn. połowę tej objętości niezależnie czy mamy do czynienia z tym środkiem wysokoobjętościowym czy niskoobjętościowym dzielimy na pół. Czyli w przypadku 4 litrów to będą 2 plus 2 litry, w przypadku tych niskoobjętościowych środków będzie litr plus litr tak np. mówiąc prostym językiem. I schemat dzielony, jest to udowodnione zresztą, że jest bardziej skuteczny jeśli chodzi o przygotowanie światła jelita do kolonoskopii. Polega on na tym, że zazwyczaj właśnie na wieczór albo późnym popołudniem przed kolonoskopią nazajutrz rozpoczynamy spożywanie tego płynu. Znowu, nie będę tu mówiła o szczegółach, bo w zależności, który preparat to, to niuanse są troszeczkę odmienne. Więc każdy pacjent, który się poddaje kolonoskopii powinien uzyskać dokładną informację jak konkretnie to powinno wyglądać. Także każda pracownia endoskopowa, która, która przeprowadza takie badania dokładny ten standard przekazuje pacjentowi. Więc krótko mówiąc pierwsza część tego środka w przeddzień, natomiast druga część w tym schemacie dzielonym powinna być w dniu badania, z samego rana tak żeby zachować ten odstęp kilkugodzinny przed kolonoskopią od ostatniego przyjęcia doustnie płynów. Zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z badaniem w znieczuleniu ogólnym. Bo anestezjolog zawsze powie, że przynajmniej te kilka godzin, 6 godzin przed planowanym znieczuleniem no nie powinno się spożywać ani pokarmów ani płynów doustnie ze względu na bezpieczeństwo pacjenta w trakcie znieczulenia. Więc ten schemat dzielony również jest rekomendowany przez towarzystwa gastroenterologiczne. Jako najbardziej skuteczny również w przypadku pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit. Dlatego ja też jestem zwolennikiem tej formy przygotowania. Oczywiście w życiu bywa różnie także jeśli kolonoskopia jest zaplanowana z samego rana no to trudno tutaj wymagać, żeby pacjent bladym świtem wstawał i tą drugą część preparatu spożywał. Więc no niejednokrotnie również robimy to w takiej klasycznej formie przygotowania czyli całą porcję tego środka po prostu od godzin popołudniowych stopniowo zalecamy przyjąć. No i efekt jest pewnie znany większości pacjentów, którzy choćby w życiu raz mieli kolonoskopię. Polega to po prostu na takim wywołaniu przeczyszczenia dość intensywnego, dlatego ten okres przygotowania dobrze przeżyć w zaciszu domowego ogniska z bliskością toalety, bo tych wizyt w toalecie jest zazwyczaj bardzo dużo. I o to nam chodzi właśnie, żeby tą całą treść jelitową ewakuować tak, żeby endoskopista miał pełen komfort badania. Wówczas to badanie też jest lepiej tolerowane, mniej czasu jest potrzebne endoskopiście, nie musi właśnie tracić tego czasu na czyszczenie jelita, tylko no skupia się na tym co jest najważniejsze. Więc podkreślam tą wagę przygotowania jest to niezmiernie ważne.

Jacek Hołub:
Czy są jakieś wskazówki jak długo po takim badaniu możemy wrócić do normalnej diety? 

Karolina Radwan:
W zasadzie natychmiast. Oczywiście są pewne, znowu, jakieś sytuacje wybrane, ale generalnie rzecz ujmując sama kolonoskopia nie narzuca tutaj konieczności jakichś ograniczeń po samym badaniu, tak? Więc w większości sytuacji wracamy do normalnego funkcjonowania, no z małym zastrzeżeniem, że w dniu tego badania lepiej unikać tych pokarmów jakiś wzdymających, ciężkostrawnych, niekiedy jeszcze troszkę powietrza w jelitach zalega po badaniu, które jest też nieodzownym elementem tej procedury. Więc, żeby nie potęgować tego uczucia, uczucia zdjęcia no to tylko takie małe ograniczenie żeby to było lekkostrawne jedzenie. Ale generalnie po samym badaniu wracamy już do normalnego funkcjonowania, względnie. 

Jacek Hołub:
Teraz mamy wyjątkowy czas, czas pandemii. Czy istnieje ryzyko zarażenia się koronawirusem podczas kolonoskopii?

Karolina Radwan:
Były takie doniesienia i wiemy o tym, że no cząstki wirusa mogą wydobywać się z kałem, tak. Nie udowodniono póki co tej drogi tzw. fekalno-oralnej zakażenia. Więc wiemy, że jest to przede wszystkim droga kropelkowa. Więc wydaje się, że na chwilę obecną tą drogą fekalno-oralną wirusa przekazać nie możemy, ale oczywiście wszelkie względy bezpieczeństwa powinny być tutaj zachowane i wszystkie pracownie endoskopowe, które przeprowadzają badania w tym trudnym okresie pandemii, no ten wysoki bardzo rygor bezpieczeństwa zachowuje. Także troszeczkę inaczej wygląda schemat zapisywania pacjentów, są większe odstępy między kolejnymi badaniami. Po każdym pacjencie pomieszczenie jest, jest dezynfekowane, czyszczone. Sam personel również ma środki ochrony osobistej. Także robimy badania z zachowaniem naprawdę wysokich standardów. Więc zawsze jest to ryzyko, to wiadomo, że tego całkiem wykluczyć nie możemy ale generalnie to prawdopodobieństwo zakażenia się koronawirusem w trakcie samej procedury kolonoskopii jest minimalne. Większe ryzyko może być wypadku gastroskopii. Bowiem no wtedy wiadomo, robimy badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego kiedy jest już ryzyko odruchów wymiotnych i właśnie tej drogi kropelkowego zakażenia. Natomiast w przypadku kolonoskopii myślę, że nie jest to kłopot jeśli te standardy są zachowane bezpieczeństwa. 

Jacek Hołub:
Na zakończenie, co mogłaby Pani powiedzieć pacjentom chorym na nieswoiste choroby zapalne jelit, żeby przekonać ich do poddawania się kolonoskopii?

Karolina Radwan:
Myślę, że przede wszystkim ważne jest zaufanie do swojego lekarza, tak? Lekarz prowadzący i ta relacja między pacjentem a gastroenterologiem, tutaj jest clou programu. Także też nie ma potrzeby robienia tego badania jako sztuka dla sztuki, bo to nie o to chodzi. W medycynie wszystko powinno mieć pewien logiczny ciąg. Nie po to robimy kolonoskopię, żeby uprzykrzyć życie naszym pacjentom tylko w celu no jak najlepszego zaopiekowania się nimi i osiągnięcia właśnie tej mitycznej już remisji, prawda? A więc, absolutnie nie robimy kolonoskopii bez potrzeby. Też jak już tutaj mam nadzieję wynika z tej rozmowy to badanie nie musi być wcale często wykonywane, poza wiadomo, tym nadzorem endoskopowym, o którym wspomnieliśmy. Zatem w przypadku każdych wątpliwości, jakichś niepokojów, warto mieć po prostu zaufanego, empatycznego lekarza, który poprowadzi przez ten cały proces i te emocje, i lęk no troszkę ostudzi. 

Jacek Hołub:
I tego życzmy wszystkim pacjentom. 

Karolina Radwan:
Tak jest. Wszystkiego dobrego nam wszystkim. 

Jacek Hołub:
Serdecznie dziękuję za rozmowę. 

Karolina Radwan:
Kłaniam się nisko, dziękuję.

C-ANPROM/PL/ENTY/0170; C-ANPROM/PL/ENTY/0169